Abstract: Eine steigende Zahl von geschlechtsdysphorischen Minderjährigen wünscht die Behandlung mit sogenannten „Pubertätsblockern“, welche hinsichtlich ihrer Risiken und Nutzen in der Fachwelt umstritten sind. Um die jugendliche Selbstbestimmung zu gewährleisten und zugleich das Kindeswohl zu schützen, muss sich die Zulässigkeit der frühzeitigen, medizinischen Intervention nach strengen Kriterien hinsichtlich der Einwilligungsfähigkeit und der Indikation richten.
A. Einleitung
Die seit Anfang der 2000er stetig ansteigende Anzahl an Minderjährigen, die aufgrund von Unsicherheiten bzgl. ihres geschlechtlichen Zugehörigkeitsempfindens medizinische Hilfe samt körpermodifizierender, hormoneller Eingriffe wünschen,[1] sorgt für eine anhaltende Kontroverse um die beste medizinische Behandlung dieser Patientengruppe. Die medikamentöse Behandlung der Geschlechtsdysphorie[2], also der zu einem pathologischen Leidensdruck führenden Inkongruenz zwischen biologischem Geschlecht und psychosozialem Geschlechtsidentitätsempfinden,[3] sieht sich dabei vor allem während der pubertären Entwicklungsphase vielen nicht abschließend geklärten Fragen und einer schwachen Evidenzlage gegenübergestellt.[4] Des Weiteren können hier Belange der jugendlichen Selbstbestimmung mit Überlegungen zum Kindeswohlschutz konfligieren.
B. Medizinische Entwicklungstendenzen
Das bereits länger bekannte Phänomen der GD hat sich in den letzten Jahrzehnten sowohl in seiner Erscheinungsform, im Sinne einer veränderten Patientenkohorte,[5] als auch in seiner gesellschaftlichen Darstellung und Bewertung gewandelt.
Von der „Geschlechtsidentitätsstörung“ des ICD-10 über die „Geschlechtsdysphorie“ des DSM-5, die den Fokus auf den psychischen Leidensdruck legt, hin zur „Geschlechtsinkongruenz“ des ICD-11, welche nun sogar auf das Diagnoseerfordernis des pathologischen Leidensdruck verzichtet,[6] zeigen sich Entpathologisierungsbestrebungen. Bestehen blieb vor allem die notwendige Trennung von GD im Kindesalter und solcher im Jugend- und Erwachsenenalter. Diese Konstante ist auf die häufig passagere Natur der GD zurück zu führen. Mit einer Persistenzrate von ca. 10 bis 40 % kommt es bei den meisten Kindern mit geschlechtsdysphorischen Symptomen im Verlauf ihrer weiteren somato- und psychosexuellen Entwicklung zu einer Aussöhnung mit dem Geburtsgeschlecht.[7] Bei vielen zeigt sich später auch eine homosexuelle Orientierung.[8] Aufgrund fehlender, zuverlässiger Prädiktoren für eine mögliche Persistenz der GD kommt es gerade während der pubertären Entwicklungsphase, die eine wichtige Rolle bei der Konsolidierung der Geschlechtsidentität spielt,[9] zu großen Prognoseschwierigkeiten. Altersrollenkonflikte sowie eine abgewehrte Homosexualität sind nur zwei wichtige Differenzialdiagnosen, die in dieser Phase auftreten und die geschlechtsdysphorischen Symptome verursachen können.[10] Jedoch kann eine medizinische Angleichungsbehandlung zur erfolgreichen Linderung des Leidensdrucks nur bei einer persistenten GD und einer konsistent andauernden transgeschlechtlichen Identifizierung in Erwägung gezogen werden.[11]
Daneben sind die Veränderungen in der Patientenkohorte zu beachten. Während früher häufiger biologische Jungen mit bereits in der Kindheit einsetzender GD betroffen waren,[12] sind es heute mehr biologische Mädchen mit einem (post-)pubertären Einsetzen, welche häufig zusätzliche psychische Auffälligkeiten aufweisen.[13] Diese, hinsichtlich ihrer Ursachen bis dato nicht abschließend geklärte, Umkehr des Geschlechterverhältnisses eröffnet weitere Fragen bezüglich der erwarteten Entwicklungsverläufe und stärkt somit die Prognoseschwierigkeiten.
In der medizinischen Praxis werden diese Schwierigkeiten besonders ab Beginn der Pubertät relevant, wo sich die Frage nach frühzeitiger, medizinischer Intervention mittels sogenannter „Pubertätsblocker“ stellen kann. Dabei handelt es sich um GnRH-Analoga, die die Ausschüttung von Sexualhormonen verhindern und somit die weitere Ausbildung der als dysphorisch empfundenen Geschlechtsmerkmale unterdrücken.[14] Während Befürworter in ihnen eine vollkommen reversible Möglichkeit sehen, Zeit zur weiteren Identitätsexploration zu gewinnen und den psychischen Leidensdruck der Jugendlichen zu senken,[15] zweifeln Kritiker sowohl an der vollständigen Reversibilität der Behandlung als auch an ihrer Neutralität hinsichtlich einer möglichen iatrogenen Verfestigung der GD.[16] Studienergebnisse sowie Erfahrungen aus der medizinischen Praxis zeigten, dass annähend 100 % der mit den Blockern behandelten Jugendlichen anschließend eine gegengeschlechtliche Hormonbehandlung begannen.[17] Aufgrund fehlender, randomisierter Kontrollstudien kann dies jedoch nicht abschließend gedeutet werden.[18] Es besteht allerdings die Sorge, dass die Pubertätsblockade selbst zu einer iatrogenen Verfestigung der GD führt.
Daneben haben die Blocker weitere, teilweise noch nicht genug erforschte gesundheitliche Risiken. Neben einer Beeinflussung der Knochendichten werden negative Einflüsse auch für die sexuelle Erlebnisfähigkeit, die Fruchtbarkeit und die Gehirnentwicklung vermutet.[19] Aufgrund der unzureichenden Studienlage sind allerdings auch hier noch keine sicheren Aussagen zu treffen. Ähnlich verhält es sich mit dem erwarteten Nutzen der Blocker. Die positiven Studienergebnisse niederländischer Mediziner bzgl. Lebensqualität und mentaler Gesundheit konnten so nicht von anderen Ärzten repliziert werden.[20] Während Vertreter des „gender affirmative care“-Ansatzes sich darauf fokussieren die geäußerte Geschlechtsidentität des Minderjährigen durch medizinische Transitionsmaßnahmen, u.a. durch die frühzeitige Intervention mittels Pubertätsblockade zum vermeintlichen Zeitgewinn, zu unterstützen,[21] legen Kritiker dieser frühzeitigen Interventionen den Schwerpunkt eher auf eine verlängerte Explorationsphase und das Ergründen möglicher zugrundeliegender Konflikte.[22] Zur Gewährleistung der Ergebnisoffenheit dieses Prozesses wird nicht vollständig reversiblen medizinischen Interventionen und jeglicher Art von Weichenstellung dabei große Vorsicht entgegengebracht.
Die dünne Evidenzlage samt ihrer vielen offenen Fragen als auch die erheblichen Prognoseschwierigkeiten führten in einigen Ländern zu einem Wandel in der Behandlungspraxis, welcher sich in Änderungen der jeweiligen medizinischen Leitlinien widerspiegelt. Während internationale Leitlinien, wie die „Standards of Care“ der WPATH[23] in der aktuellen 8. Version, die Wirkung der Pubertätsblocker weiterhin als vollkommen reversibel und aufgrund ihrer Bezugnahme auf die Diagnosekriterien des ICD-11 den Einsatz sogar ohne einen pathologischen Leidensdruck als möglich betrachten,[24] sind u.a. Schweden, Finnland und Großbritannien mittlerweile von ihrer ehemals liberalen Umgangsweise mit der frühzeitigen, hormonellen Intervention abgerückt. So sollen Pubertätsblocker dort regelmäßig nur noch im Rahmen von klinischen Studien angewendet werden, wobei es in den verschiedenen Ländern unterschiedliche Ausnahmeregelungen zur Abweichung im begründeten Einzelfall gibt.[25] Dagegen sieht der Ende März 2024 vorgestellte S2k-Leitlinienentwurf,[26] der für den gesamten deutschsprachigen Raum gelten wird, für die Behandlung mit Pubertätsblockern weniger strenge Indikations- und Zugangskriterien vor und folgt somit nicht dem Trend eines vorsichtigeren Umgangs mit frühzeitigen medizinischen Interventionen.[27] Zwar wird hier weiterhin ein pathologischer Leidensdruck verlangt, jedoch orientiert man sich ansonsten eher an der SOC-8.[28] Dies sorgte bereits bei der Entstehung der Leitlinie für innerfachlichen Streit.[29]
Mithin ist festzustellen, dass die in den letzten Jahren als Goldstandard geltende Behandlung mit Pubertätsblockern hinsichtlich ihres Nutzens und ihrer Risiken immer mehr in Frage gestellt wird und dass sich die medizinische Fachwelt dabei nicht so einig ist, wie teilweise suggeriert wird.
C. Rechtliche Einordnung
Das Spannungsfeld zwischen dem Wunsch der Patienten auf einen selbstbestimmten Zugang zu medizinischer Versorgung und den gesundheitlichen Bedenken, die sich aus der unsicheren Evidenzlage ergeben, betrifft aus verfassungsrechtlicher Sicht vor allem die Rechtsgüter des Allgemeinen Persönlichkeitsrechts gem. Art. 1 I GG i.V.m. Art. 2 I GG auf der einen und des elterlichen Erziehungs- und Pflegerechts nach Art. 6 II GG auf der anderen Seite. Als Teil der engeren, persönlichen Lebenssphäre gehört auch der Schutz der Findung und Anerkennung der geschlechtlichen Identität zum allgemeinen Persönlichkeitsrecht.[30] Insofern muss dies auch bei der elterlichen Erziehung und Pflege Beachtung finden. Allerdings dient der Art. 6 II GG zuvörderst dem Kindeswohl,[31] womit sowohl die Vornahme als auch die Vorenthaltung medizinischer Eingriffe in diesem seine Grenzen finden. Dabei ist die alters- und reifebedingt wachsende Fähigkeit des Kindes zur Selbstbestimmung anzuerkennen und in Form der Beachtung des Kindeswillens bei zu treffenden Entscheidungen einzubeziehen.[32] Gleichermaßen bleibt es bei dem Grundsatz, dass durch das elterliche Erziehungsrecht Kinder vor unreflektiertem Handeln zu schützen sind.[33] Wann eine frühzeitige medizinische Intervention zur Geschlechtsangleichung ein solches unreflektiertes Verhalten darstellt, welches nicht mehr dem Kindeswohl dient, ist anhand der medizinrechtlichen Schwerpunkte der Indikation und Einwilligung näher zu untersuchen.
I. Indikation
Die Indikation fragt danach, ob die konkrete Behandlung für den individuellen Patienten mit einem bestimmten Krankheitsbild erforderlich ist und stellt dabei eine Risiko-Nutzen-Abwägung dar.[34] Bereits die Frage nach dem Vorliegen eines krankheitswerten Zustands, der durch die medizinische Intervention geheilt werden kann, ist bei der transgeschlechtlichen Identifizierung durch die weiter voranschreitende Entpathologisierung nicht mehr einheitlich zu beantworten. Während der DSM-5 noch auf den aus der Inkongruenz entstehenden Leidensdruck anknüpft und damit im Sinne eines subjektiven Krankheitsbegriffes ein zu behandelnder, krankheitswerter Zustand vorliegt,[35] lässt der neue Diagnoseschlüssel des ICD-11 auch diesen Anknüpfungspunkt vermissen. Geht man davon aus, dass die Geschlechtsinkongruenz zwar regelmäßig mit einem entsprechenden Leidensdruck einhergeht, dies aber nicht zwangsläufig muss,[36] ergeben sich zwei Gruppen von Minderjährigen, die eine medizinische Behandlung wünschen können. Für die Gruppe mit klinisch relevantem Leidensdruck ergibt sich die Indikation aus diesem. Für die Gruppe ohne Leidensdruck lässt sich keine krankheitsorientierte Indikation stellen, womit geschlechtsangleichende Interventionen als indikationslos zu betrachten sind. Diese Unterscheidung ist auch sachgerecht, weil aufgrund der unterschiedlichen Entwicklungsverläufe, die sich bei geschlechtsdysphorischen Minderjährigen ergeben können, und den großen Prognoseschwierigkeiten vor und während der pubertären Entwicklungsphase nicht prinzipiell davon ausgegangen werden darf, dass sich ein entsprechender Leidensdruck noch entwickeln werde, den man so bereits präventiv behandeln könnte.
Ferner erschwert die unzureichende Evidenzlage bzgl. des positiven Nutzens als auch der möglichen Nebenwirkungen und Risiken sowohl die Risiko-Nutzen-Abwägung als auch die Einschätzung einer guten Behandlungsprognose. Das Behandlungsziel liegt regelmäßig in der Reduktion der erlebten Inkongruenz zwischen dem empfundenen und dem körperlichen Geschlecht,[37] womit auch der Leidensdruck gemindert wird. Sollte es durch die Pubertätssuppression jedoch zu einer iatrogenen Verfestigung der GD kommen und die Möglichkeit der Überwindung des dysphorischen Konflikts durch einen altersgemäßen Entwicklungsprozess damit ausscheiden, läuft dies dem Behandlungsziel zuwider. In Anbetracht der bestehenden Unsicherheiten kann nicht von einem regelmäßigen Überwiegen des positiven Nutzens ausgegangen werden. Im konkreten Einzelfall kann dies durchaus anders aussehen, jedoch zeigen sich insgesamt die hohen Anforderungen und die Vorsicht, die bei der Indikationsstellung vor Abschluss der Pubertät an den Tag zu legen sind, womit sich das Vorliegen einer Indikation nicht als Regelfall, sondern höchstens als Ausnahme darstellen kann.
II. Einwilligung
Bezüglich der Einwilligung ist hier zwischen einwilligungsfähigen und -unfähigen Minderjährigen zu unterscheiden.
Einwilligungsfähig ist, wer „nach seiner geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestattung zu ermessen vermag“.[38] Trotz fehlender gesetzlicher Altersgrenzen kommt dem Alter eine Indizwirkung zu: Je älter ein Minderjähriger ist, desto eher kann vom Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit ausgegangen werden.[39] Dabei ist besonders die Schwere des Eingriffs zu beachten. Je invasiver und komplexer ein Eingriff ist, desto schwieriger kann es sein, den Verlauf, mögliche Folgen und Risiken sowie zur Verfügung stehende Alternativen zu erfassen.[40] Neben der Reife, die Auswirkungen und Risiken der geschlechtsangleichenden Behandlung selbst überblicken zu können, muss auch die sogenannte Geschlechtsidentitätsreife gegeben sein, wonach der Minderjährige „die Reife [besitzen muss], autonom und reflektiert erfassen zu können, welchem Geschlecht [er] nach [seiner] inneren Überzeugung angehört“.[41] Auch hier spielt die Intensität des Eingriffs eine Rolle. Aufgrund der vermuteten Teilirreversibilität und der umfangreichen möglichen Risiken, insbesondere der Sorge um einen iatrogenen Einfluss, welcher die Autonomie der inneren Zugehörigkeitsüberzeugung gefährden könnte, sind an die Gabe von Pubertätsblockern sowohl bezüglich der eingriffsbezogenen Kriterien als auch der Feststellung der Geschlechtsidentitätsreife keine geringeren Anforderungen zu knüpfen als bei der Einleitung einer gegengeschlechtlichen Hormontherapie. Insofern ist regelmäßig nicht davon auszugehen, dass zumindest bei Minderjährigen, die gerade noch am Anfang ihrer Pubertät stehen, die entsprechende Reife vorliegt, die es benötigt, um die Einwilligungsfähigkeit zu bejahen. Dies ist jedoch nicht absolut ausgeschlossen und muss jeweils im konkreten Einzelfall vom Behandler geprüft werden.[42]
Bei fehlender Einwilligungsfähigkeit fällt die Einwilligungskompetenz stellvertretend den Sorgeberechtigten des Minderjährigen zu. Dies ist in den §§ 1626 ff. BGB als Institut der elterlichen Sorge ausgestaltet. Begrenzt wird dieses Vertretungsrecht vom Kindeswohl. Sowohl die Erteilung der Einwilligung in eine medizinische Behandlung als auch dessen Vorenthaltung kann je nach den konkreten Umständen kindeswohlgefährdend sein. Geschlechtsangleichende Maßnahmen greifen nicht nur in die körperliche Unversehrtheit des Minderjährigen ein, sondern betreffen in besonderem Maße seine Intimsphäre. Sie dürfen grundsätzlich nur mit dem natürlichen Willen des Kindes erfolgen, damit sie eine Ermöglichung seiner geschlechtlichen Selbstbestimmung darstellen und nicht den persönlichen Vorstellungen der Eltern dienen.[43] Dabei beruht die autonome Entscheidung über das innere Zugehörigkeitsgefühl auf der Geschlechtsidentitätsreife des Kindes, welche getrennt von der Einsichtsfähigkeit in die Risiken und Auswirkungen eines medizinischen Eingriffs betrachtet werden muss und insofern auch unabhängig von der vollständigen Einwilligungsfähigkeit vorliegen kann. Nur bei Vorliegen der nötigen Geschlechtsidentitätsreife kann sich die elterliche Einwilligung auf die autonome Entscheidung des Kindes über seine Geschlechtsidentität beziehen und so stellvertretend seine geschlechtliche Selbstbestimmung wahrnehmen. Liegt diese Reife nicht vor, reicht die natürliche Willensäußerung nicht zur Legitimierung der stellvertretenden Einwilligung aus. Ob darüber hinaus die Einwilligung in die Pubertätssuppression kindeswohlgefährdend ist, kann sich nur anhand einer Unvereinbarkeitskontrolle im Einzelfall feststellen lassen.[44] Zu beachten ist dabei, dass bei Vorliegen einer Indikation von der Kindeswohlzuträglichkeit der Maßnahme auszugehen ist,[45] insofern also auch hier das Vorhandensein eines klinisch relevanten Leidensdrucks eine wichtige Rolle spielt.
D. Abschlussbetrachtung unter Einbeziehung einer medizinethischen Perspektive
Während das Selbstbestimmungsrecht zumindest aus Sicht des Medizinrechts heutzutage oftmals den Dreh- und Angelpunkt der (Heil-)Behandlung darstellt, rückt die eigentliche Verzahnung von den medizinethischen Prinzipien der Achtung der Patientenautonomie und der Fürsorge bzw. des Nicht-Schadens oft aus dem Fokus.[46] Der Rechtsanspruch auf Selbstbestimmung hat das Idealbild des autonomen Patienten vor Augen. Dagegen ist die Realität von Willensbildungsprozessen um vieles komplexer, entstehen sie doch gerade nicht allein aus sich selbst heraus, sondern sind in ihrer Entwicklung gleichermaßen vom sozialen Umfeld und kulturellen Prägungen mitbeeinflusst. Damit der Patientenwille auch dem Patientenwohl entsprechen kann, bedarf es eines geschützten Raumes und der notwendigen Zeit zur Reflexion der eigenen Willensbildungsprozesse. Den Arzt trifft dabei die Verantwortung diese Reflexion über die Unsicherheiten bezüglich der eigenen Geschlechtsidentität, aber auch hinsichtlich möglicher externer Einflussfaktoren, sowie sozialer Rollenerwartungen oder der medialen Präsentation bestimmter Lebensmodelle, dem Patienten zu ermöglichen. Besonders Minderjährige, die die Entwicklungs- und Krisenphase der Pubertät durchlaufen, können besonders vulnerabel sein. Die Achtung ihrer Autonomie erschöpft sich nicht darin, im Sinne eines reinen Gesundheitsdienstleisters ihrem geäußerten Willen widerspruchslos zu folgen, sondern der ärztlichen Fürsorgepflicht nachzukommen und in einem gemeinsamen, kommunikativen Prozess ihre Wünsche und Sorgen sorgfältig zu ergründen und ihnen dadurch erst die Möglichkeit zu verschaffen, eine selbstbestimmte Entscheidung zu treffen. Trotz der herausragenden Bedeutung der Selbstbestimmung liegt eine geteilte Verantwortung für diesen Entscheidungsprozess vor.[47]
Dieses Zusammenspiel von Schutz und Ermöglichung der Selbstbestimmung muss sich auch in der medizinrechtlichen Ausgestaltung des Zugangs zu geschlechtsangleichenden Maßnahmen für Minderjährige widerspiegeln. Es liegen jedoch berechtigte Zweifel vor, ob die Behandlung mit Pubertätsblockern wirklich eine solche Phase der Reflexion und Exploration ermöglicht oder ob sie die Willensbildungsprozesse möglicherweise auf einen festgelegten Weg der medizinischen Geschlechtsangleichung lenken. Solange dies nicht feststeht, muss anderweitig sichergestellt werden, dass die weitere Entwicklung und Konsolidierung der Geschlechtsidentität ein autonomer Prozess bleibt. Dies rechtfertigt das vorsichtige Vorgehen hinsichtlich der Indikationsstellung, sowie die gründliche Begutachtung von Geschlechtsidentitätsreife und Einwilligungsfähigkeit im jeweiligen Einzelfall. Dabei wäre eine Fokussierung auf die Durchführung klinischer Studien, die Nutzen und Risiken der Blocker für die konkrete Anwendung bei GD eingehend prüfen, bei gleichzeitiger Zurückhaltungsempfehlung für die Anwendung in der Praxis, ein Schritt, um die offenen Evidenzfragen zu klären und einen möglichst schonenden Ausgleich zwischen Schutz und Verwirklichung der Selbstbestimmung zu ermöglichen. Insofern ist es bedauerlich, dass sich der deutschsprachige Leitlinienentwurf keinem vorsichtigeren Vorgehen nach dem Vorbild Schwedens, Finnlands oder Großbritanniens angeschlossen hat.
Dieser Beitrag entstand im Rahmen einer Masterarbeit im Studiengang Medizin-Ethik-Recht der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg. Eine umfassende wissenschaftliche Ausarbeitung wird demnächst in der Zeitschrift „Medizinrecht (MedR)“ erscheinen.
DOI: 10.13154/294-12207
ISSN: 2940-3170
[1] de Graaf et al., Archives of Sexual Behavior 2018, 1301, 1302 f.; Zucker, Archives of Sexual Behavior 2019, 1983.
[2] Im Folgenden nur noch GD genannt.
[3] Vgl. Siegel, Bosinski, Die Urologie 2022, 1.
[4] Vgl. Pilgrim, Entwistle, The New Bioethics, A Multidisciplinary Journal of Biotechnology and the Body 2020, 1, 4; Korte, Frauenheilkunde up2date 2016, 163, 173; Abbruzzese, Levine, Mason, Journal of Sex & Marital Therapy 2023, 673, 676 ff.
[5] Skordis et al., Hormones 2020, 267, 268; Littmann, PLOS ONE 2018, 1, 4; de Graaf et al., Archives of Sexual Behavior 2018, 1301, 1302 f.; Aitken et al., The Journal of Sexual Medicine 2015, 756, 761 f.; Zucker, Archives of Sexual Behavior 2019, 1983, 1983 f.
[6] Harney, Huster, Kohlenbach, MedR 2023, 127, 128; Romer, Lempp, Nervenheilkunde 2022, 309, 310.
[7] Vgl. Korte, Frauenheilkunde up2date 2016, 163, 168; eine Auswahl der Persistenzraten verschiedener Follow-up-Studien: 12 % bei Singh, Bradley, Zucker, Frontiers in Psychiatry 2021, 1, 8; 12 % bei Drummond et al., Developmental Psychology 2008, 34, 42; 27 % bei Wallien, Cohen-Kettenis, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2008, 1413, 1416; 37 % bei Steensma et al., Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2013, 582, 583.
[8] Green et al., Britisch Journal of Psychiatry 1987, 84, 88 f.; Drummond et al., Developmental Psychology 2008, 34, 42 f.; Singh et al., Frontiers in Psychiatry 2021, 1, 12.
[9] Korte, Frauenheilkunde up2date 2016, 163, 169.
[10] Romer, Möller-Kallista, Geschlechtsidentität, Geschlechtsinkongruenz
und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter, S. 10; Korte, Beier, Bosinski, Sexuologie 2016, 117, 124.
[11] Siegel, Bosinski, Die Urologie 2022, 1, 8.
[12] Aitken et al., The Journal of Sexual Medicine 2015, 756, 760.
[13] Skordis et al., Hormones 2020, 267, 268; Littmann, PLOS ONE 2018, 1, 3 f.; Kaltiala-Heino et al., Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2015, 1, 4, 6 f.
[14] Lenzen-Schulte, Deutsches Ärzteblatt 2022.
[15] Romer, Lempp, Nervenheilkunde 2022, 309, 313; Claahsen – van der Grinten et al., European Journal of Pediatrics 2021,1349, 1352; Cohen-Kettenis et al., Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2011, 689, 695; Ashley, Clinical Child Psychology and Psychiatry 2019, 223, 229.
[16] Korte, Frauenheilkunde up2date 2016, 163, 173; Korte, Beier, Bosinski, Sexuologie 2016, 117, 129; Pilgrim, Entwistle, The New Bioethics, A Multidisciplinary Journal of Biotechnology and the Body 2020, 1, 4; Cass, Independent review of gender identity services for children and young people, 2024, S. 178.
[17] de Vries et al., Journal of Sexual Medicine 2011, 2276, 2281; Ludvigsson et al., Acta Paediatrica 2023, 2279, 2290; Barnes, Time to think, 2023, S. 118 f.; Carmichael et al., PLOS ONE 2021, 1, 12; Taylor et al., Archives of Disease in Childhood 2024 (a), 1, 5.
[18] Pilgrim, Entwistle, The New Bioethics, A Multidisciplinary Journal of Biotechnology and the Body 2020, 1, 4.
[19] Vanderschueren et al., Endocrine Reviews 2004, 389, 413 f.; Laidlaw, Cretella, Donovan, American Journal of Bioethics 2019, 75, 75 ff.; Korte, Frauenheilkunde up2date 2016, 163, 173.
[20] Zu den niederländischen Ergebnisse siehe: de Vries et al., Journal of Sexual Medicine 2011, 2276, 2280 f.; de Vries et al., Pediatrics 2014, 696, 699 ff.; van der Miesen et al., Journal of Adolescent Health 2020, 1, 3 ff; zur fehlenden Replizierbarkeit: Abbruzzese, Levine, Mason, Journal of Sex & Marital Therapy 2023, 673, 676 ff.; Barnes, Time to think, 2023, S. 117, 123.
[21] Vgl. Delemarre-van de Waal, Cohen-Kettenis, European Journal of Endocrinology 2006, 131, 131 ff.; de Vries, Cohen-Kettenis, Journal of Homosexuality 2012, 301, 301 ff. (“Dutch-protocol”)
[22] Vgl. Korte, Beier, Bosinski, Sexuologie 2016, 117, 126 ff.; Cantor, Journal of Sex & Marital Therapy 2019, 1, 1 ff.
[23] World Professional Association for Transgender Health
[24] Coleman et al., International Journal of Transgender Health 2022, 1, 64, 59.
[25] Socialstyrelsen, Vård av barn och ungdomar med könsdysfori, S. 40. (abrufbar im Internet: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2022-12-8302.pdf, Stand: 22.10.2024); Palveluvalikoima, Medical treatment methods for dysphoria associated with variations in gender identity in minors – recommendation, S. 1 f. (abrufbar im Internet: https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/22895008/Summary_minors_en.pdf/aaf9a6e7-b970-9de9-165c-abedfae46f2e/Summary_minors_en.pdf, Stand: 22.10.2024); NHS England, Interim service specification: Interim specialist service for children and young people with gender incongruence. (abrufbar im Internet: https://www.england.nhs.uk/publication/interim-service-specification-for-specialist-gender-incongruence-services-for-children-and-young-people/, Stand: 22.10.2024).
[26] Zum Zeitpunkt der Fertigstellung des vorliegenden Beitrags war die neue Leitlinie bereits vorgestellt, jedoch noch nicht veröffentlicht.
[27] Ärzteschaft, Deutsches Ärzteblatt 2024. (abrufbar im Internet: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/150071/Neue-S2k-Leitlinie-zu-Geschlechtsinkongruenz-und-dysphorie-im-Kindes-und-Jugendalter-vorgestellt, Stand: 22.10.2024)
[28] Ebd.
[29] Vgl. Blage, NZZ 2024. (abrufbar im Internet: https://www.nzz.ch/wissenschaft/pubertaetsblocker-pionierlaender-rudern-zurueck-die-deutschsprachigen-laender-schraenken-die-nutzung-nicht-ein-ld.1823216, Stand: 22.10.2024); Böhme, Keine Diskussion, in: F.A.Z, 09.10. 2024, S. 4.
[30] BVerfGE 121, 175, 191; vgl. auch BVerfGE 128, 109, 124.
[31] Brosius-Gersdor, in: Dreier, Bd. 1, 4. Aufl. 2023, Art. 6 GG, Rdnr. 358; Jarass, in: Jarass/ Pieroth, 18. Aufl. 2024, Art. 6 GG, Rdnr. 56.
[32] Brosius-Gersdor, in: Dreier, Bd. 1, 4. Aufl. 2023, Art. 6 GG, Rdnr. 360; Wapler, Kinderrechte und Kindeswohl, 2015, S. 101 f.
[33] Wapler, Kinderrechte und Kindeswohl, 2015, S. 100.
[34] Richter, Indikation und nicht-indizierte Eingriffe als Gegenstand des Medizinrechts, 2018, S. 94; Bauer, Indikationserfordernis und ärztliche Therapiefreiheit, 2010, S. 4; vgl. Opderbecke, MedR 1985, 23, 25.
[35] Diesselhorst, Rechtmäßigkeit ärztlicher Maßnahmen an transidenten und intersexuellen Minderjährigen, 2023, S. 95.
[36] Romer, Lempp, Nervenheilkunde 2022, 309.
[37] Diesselhorst, Rechtmäßigkeit ärztlicher Maßnahmen an transidenten und intersexuellen Minderjährigen, 2023, S. 117.
[38] BGH, NJW 1959, 811.
[39] Gleixner-Eberle, Die Einwilligung in die medizinische Behandlung Minderjähriger, 2014, S. 299.
[40] Gleixner-Eberle, Die Einwilligung in die medizinische Behandlung Minderjähriger, 2014,S. 294.
[41] Siedenbiedel, Selbstbestimmung über das eigene Geschlecht, 2016, S. 163.
[42] BT-Drs. 17/10488, S. 23.
[43] Vgl. Belling, Eberl, Michlik, Das Selbstbestimmungsrecht Minderjähriger bei medizinischen Eingriffen, 1994, S. 125.
[44] Siehe beispielsweise Fateh-Moghadam, RW 2010, 225, 134.
[45] Vgl. Schrott, Inetrsex-Operationen, 2020, S. 639 f.; Diesselhorst, Rechtmäßigkeit ärztlicher Maßnahmen an transidenten und intersexuellen Minderjährigen, 2023, S. 162.
[46] Vgl. Beauchamp, Childress, Principles of Biomedical Ethics, 8. Aufl. 2019, S. 99 ff., 155 ff., 217 ff.
[47] Vgl. Damm, MedR 2002, 375, 384.
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