Abstract: Obwohl in den Gesundheits- und Sozialwissenschaften soziale Benachteiligung im Kontext von Gesundheit umfassend erforscht wird, ist dies bisher in der Rechtswissenschaft noch ein Randthema. Dieser Beitrag möchte daher Ansatzpunkte skizzieren, um soziale Benachteiligung beim Gesundheitszugang rechtswissenschaftlich zu betrachten. Dafür wird auf das Recht auf Gesundheit aus Art. 12 IPwskR, das gesundheitliche Existenzminimum und zwei Beispiele für soziale Benachteiligung beim Gesundheitszugang eingegangen: die beschränkte Gesundheitsversorgung nach dem AsylbLG und die Leistungsbegrenzungen im SGB V. Als Ausblick wird ein Diskriminierungsverbot aufgrund des sozioökonomischen Status zur Adressierung sozialer Benachteiligung beim Zugang zu Gesundheit vorgeschlagen.
A. Benachteiligung im Kontext von Gesundheit: Forschungslücke in der Rechtswissenschaft
In den Gesundheits- und Sozialwissenschaften wird soziale Benachteiligung im Kontext von Gesundheit sowohl empirisch als auch theoretisch konzeptionell umfassend untersucht. Es gibt eine Vielzahl von Publikationen zum Thema Ungleichheit und Gesundheit, gesundheitliche Ungleichheit und gesundheitliche Chancengleichheit. Diese zeigen, dass der Gesundheitszugang, die Gesundheitsversorgung und auch die Gesundheitskompetenz entlang von Ungleichheitsachsen in einer Gesellschaft ungleich verteilt sind. Es wird festgestellt, dass seit langem bekannt ist, dass Personen mit einem niedrigen sozialen Status einen relativ schlechteren Gesundheitszustand aufweisen und früher sterben als Personen mit einem höheren sozialen Status.[1]
Die WHO Commission on Social Determinants of Health hat in einem Framework die sozialen Determinanten von Gesundheit definiert.[2] Die WHO-Kommission geht davon aus, dass die strukturellen ökonomischen und politischen Rahmenbedingungen die soziale Position bzw. den sozioökonomischen Status der Einzelnen in einer Gesellschaft bestimmen. Der sozioökonomische Status definiert sich aus Bildung, Beruf und Einkommen, und zudem durch das Geschlecht und die Betroffenheit von Rassismus. Die strukturellen Determinanten sind in diesem Modell die wesentlichen Ursachen für ungleiche Gesundheit. Hinzu kommen intermediäre Faktoren, u.a. die konkreten Lebensbedingungen, das Verhalten und das Gesundheitssystem.
Trotz der skizzierten gesundheits- und sozialwissenschaftlichen Forschungsergebnisse zum Zusammenhang von sozialer Benachteiligung und Gesundheit ist festzustellen, dass dieses Thema in der Rechtswissenschaft bisher kaum bearbeitet wird und eine echte Forschungslücke besteht.
Dieser Beitrag möchte daher Ansatzpunkte skizzieren, wie soziale Benachteiligung im Kontext von Gesundheit rechtlich verhandelt werden kann. Dafür wird im Folgenden auf das Recht auf Gesundheit aus Art. 12 IPwskR (B.) und dann auf das gesundheitliche Existenzminimum (C.) eingegangen. Abschließend wird ein Diskriminierungsverbot aufgrund des sozioökonomischen Status im Kontext von Gesundheit vorgeschlagen (D.).
B. Das Menschenrecht auf Gesundheit
Das Recht auf Gesundheit ist am prominentesten im Internationalen Pakt für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (IPwskR), dem sogenannten UN-Sozialpakt, verankert.[3] Art. 12 IPwskR formuliert das Recht auf das individuell erreichbare Höchstmaß an körperlicher und geistiger Gesundheit. Dieses ist durch die Vertragsstaaten schrittweise zu realisieren. Aus Art. 2 Abs. 2 IPwskR ergibt sich zudem, dass die Vertragsstaaten verpflichtet sind, die Ausübung der in der Konvention garantierten Rechte diskriminierungsfrei zu gewährleisten. Das Diskriminierungsverbot besteht unmittelbar und unterfällt nicht der schrittweisen Realisierung. Als Diskriminierungskategorie ist der sonstige Status nach der Konvention geschützt und kommt für die Adressierung von sozialer Benachteiligung beim Zugang zu Gesundheit in Betracht. Es besteht also aufgrund der Konvention ein Menschenrecht auf diskriminierungsfreie Gesundheitsversorgung.
Der Ausschuss für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte hat in der allgemeinen Bemerkung Nummer 14 im Jahr 2000 das Recht auf Gesundheit und die daraus folgenden Staatenpflichten konkretisiert.[4] Dieses Recht umfasst nach dem Ausschuss vier zentrale Elemente: availability, accessibility, acceptability und quality – Verfügbarkeit, Zugänglichkeit, Akzeptanz und Qualität von Gesundheit.[5] Für das Thema soziale Benachteiligung im Kontext von Gesundheit ist die Zugänglichkeit von Gesundheit besonders relevant. Diese wird in der allgemeinen Bemerkung u.a. durch das Prinzip der Nichtdiskriminierung, durch ökonomische Zugänglichkeit und den Zugang zu Informationen definiert.[6] So schreibt der Ausschuss, dass Gesundheitseinrichtungen, Gesundheitswaren und Leistungen für alle zugänglich sein müssen, insbesondere für sozial benachteiligte Gruppen. Der Zugang zu Gesundheit muss sowohl rechtlich als auch faktisch diskriminierungsfrei gewährleistet sein. Zur ökonomischen Zugänglichkeit gehört die Leistbarkeit (affordability), also dass Gesundheitseinrichtungen, Gesundheitswaren und Leistungen auch für sozial benachteiligte Gruppen bezahlbar sein müssen. Gleichheit erfordert nach dem Ausschuss zudem, dass ärmere Haushalte nicht unverhältnismäßig mit Gesundheitsausgaben im Vergleich zu reicheren Haushalten belastet sein dürfen.[7] Die Zugänglichkeit von gesundheitsbezogenen Informationen umfasst schließlich das Recht sich zu informieren, Informationen zu erhalten und zu übermitteln.[8]
Hinsichtlich des Diskriminierungsverbots stellt der Ausschuss ausdrücklich fest, dass die Konvention Diskriminierung beim Zugang zur Gesundheitsversorgung untersagt.[9] Es gehört zur staatlichen Verpflichtung, das Menschenrecht auf Gesundheit zu achten (to respect), nicht für bestimmte Gruppen den Zugang zu präventiven, kurativen oder palliativen Gesundheitsleistungen zu beschränken oder zu verwehren, insbesondere für Gefangene, Minderheiten, Asylsuchende und illegalisierte Migrant:innen.[10]
Trotz der Konkretisierung des Menschenrechts auf Gesundheit und auf diskriminierungsfreien Zugang zur Gesundheitsversorgung spielt dieses soziale Menschenrecht bisher keine prominente Rolle in der deutschen Rechtspraxis. Bei der Auslegung des Grundgesetzes ist der UN-Sozialpakt jedoch heranzuziehen. Das BVerfG hat beispielsweise in seiner Entscheidung zu Triage im Kontext von Corona und der Benachteiligung von Menschen mit Behinderungen von 2021 festgestellt, dass bei der Auslegung des Grundgesetzes auch der Internationale Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte zu beachten ist:
„Insbesondere Art. 2 Abs. 1 und 2 IPwskR (…) verpflichten die Vertragsstaaten, unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten Maßnahmen zu treffen, um nach und nach mit allen geeigneten Mitteln und vor allem durch gesetzgeberische Maßnahmen die volle Verwirklichung der in den Pakten anerkannten Rechte diskriminierungsfrei zu erreichen. Dazu gehört das Recht auf Leben (Art. 6 IPbpR) und auf Gesundheit (Art. 12 IPwskR). Zu Leistungen sind die Staaten nur je nach ihren Ressourcen verpflichtet, müssen aber das Diskriminierungsverbot stets beachten (…). Vulnerable Gruppen (…) müssen zudem auch bei schwerwiegender Ressourcenknappheit geschützt werden (…).“[11]
Eine stärkere Bezugnahme auf das Recht auf Gesundheit aus dem UN-Sozialpakt über das Gebot der völkerrechtsfreundlichen Auslegung ist daher in Zukunft über verschiedene Grundrechte und deren Gewährleistungs- und Schutzpflichtendimensionen denkbar. Insbesondere das Grundrecht auf die Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums (Art. 1 Abs. 1 i.V.m. Art. 20 Abs. 1 GG), das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) sowie die Gleichheitsrechte (Art. 3 GG), könnten unter Bezugnahme auf die vier Elemente availability, accessibility, acceptability und quality weiter konkretisiert werden.[12]
C. Das gesundheitliche Existenzminimum
Im deutschen Kontext wird das Recht auf Gesundheit von vulnerablen Gruppen anhand des Grundrechts auf die Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums diskutiert. Hinsichtlich des Existenzsicherungsrechts ist etabliert, dass Gesundheit Teil des verfassungsrechtlich garantierten Existenzminimums ist.[13] Aus der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts folgt, dass allein der Bedarf das Existenzminimum bestimmen darf, und keine anderen Erwägungen, wie etwa ein punitives Sozialstaatsverständnis, oder die Differenzierung in würdige und unwürdige Arme.[14] Auch hat das BVerfG ausdrücklich geurteilt, dass bei existenzsichernden Leistungen nicht pauschal nach dem Aufenthaltsstatus differenziert und keine Migrationssteuerung über das Existenzminimum erfolgen darf.[15]
Aufgrund dieser Maßstäbe sind bedarfsunabhängige rechtliche und faktische Benachteiligungen aufgrund des Bezugs von existenzsichernden Leistungen oder des Aufenthaltsstatus nicht mit dem gesundheitlichen Existenzminimum vereinbar. Daher gibt es insbesondere zwei Beispiele für die rechtliche Benachteiligung aufgrund des sozioökonomischen Status bzw. für die Exklusion von vulnerablen Gruppen, die in der Literatur als Verstoß gegen das gesundheitliche Existenzminimum kritisiert werden: der Ausschluss aus der GKV nach dem AsylbLG und die Leistungsbegrenzungen im SGB V.
I. AsylbLG: Ausschluss aus der GKV und Beschränkung auf Notversorgung
Der persönliche Anwendungsbereich des AsylbLG umfasst nicht nur Asylsuchende, sondern auch weitere Personen, wie z.B. vollziehbar ausreisepflichtige Personen und Geduldete. Das AsylbLG etabliert für die ersten 36 Monate ein Parallelsystem, bei dem keine Mitgliedschaft in der GKV, sondern eine Notversorgung – sichergestellt über die zuständige Sozialbehörde –vorgesehen ist. Diese Notversorgung ist auf die Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen beschränkt (§ 4 AsylbLG). Damit sind insbesondere chronische und psychische Erkrankungen in der Regel nicht erfasst. Über die Notversorgung hinausgehende Maßnahmen können als Ermessensleistung von der zuständigen Behörde genehmigt werden, sofern sie im Einzelfall zur Sicherung der Gesundheit unerlässlich sind (§ 6 Abs. 1 AsylbLG).
Das AsylbLG begründet also unabhängig vom gesundheitlichen Bedarf eine rechtliche Benachteiligung im Vergleich zum SGB II (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V) oder der Sozialhilfe (§ 48 SGB XII), weil der Zugang zu Gesundheit auf den Zugang zu einer Notversorgung beschränkt ist. Das Differenzierungskriterium ist hier der Aufenthaltsstatus. Begründet wird dies mit dem Ziel der Migrationssteuerung. In rechtswissenschaftlichen Forschung wird daher festgestellt, dass die Beschränkung der Gesundheitsversorgung für Asylsuchende gegen das Grundrecht auf die Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums verstößt, wie es das Bundesverfassungsgericht formuliert hat.[16] Das Bundesverfassungsgericht hat in der ersten AsylbLG-Entscheidung u.a. geurteilt, dass bei der Ausgestaltung existenzsichernder Leistungen für bestimmte Personengruppen nicht pauschal nach dem Aufenthaltsstatus differenziert werden darf und eine Differenzierung nur möglich ist, „sofern deren Bedarf an existenznotwendigen Leistungen von dem anderer Bedürftiger signifikant abweicht und dies folgerichtig in einem inhaltlich transparenten Verfahren anhand des tatsächlichen Bedarfs gerade dieser Gruppe belegt werden kann (…).“[17]
Umso erstaunlicher ist es, dass der Gesetzgeber dieses Modell bereits zwei Mal ausgeweitet hat: Im Jahr 2016 hat der Gesetzgeber die sozialrechtlichen Leistungsausschlüsse für wirtschaftlich inaktive EU-Bürger:innen verschärft und in diesem Zuge eine an das AsylbLG angelehnte Regelung in § 23 Abs. 3 SGB XII verankert.[18] Im Januar 2024 wurde beschlossen, den Bezugszeitraum für die eingeschränkten Gesundheitsleistungen nach dem AsylbLG von 18 auf 36 Monate zu verlängern.[19] Diese Beschränkungen des Zugangs zu Gesundheit erscheinen rechtspolitisch vor allem als exklusive Symbolpolitiken im Kontext von scharfen Migrationsdebatten, weil in der Literatur ein hoher Verwaltungs- und Kostenaufwand im Vergleich zum GKV-System festgestellt wird.[20]
Im Jahr 2018 hat der Ausschuss für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte in den abschließenden Bemerkungen zum 6. Deutschen Staatenbericht seine Sorge über die schlechtere Gesundheitsversorgung von Asylsuchenden zum Ausdruck gebracht und Deutschland zu Reformen aufgefordert.[21]
Mit der Notversorgung finanziert über die zuständige Sozialbehörde ist eine weitere faktische Zugangsbeschränkung verbunden: nämlich die Übermittlungspflicht des Sozialamts an die Ausländerbehörde zur Durchsetzung der Ausreisepflicht nach § 87 AufenthG.[22] Diese führt dazu, dass Menschen ohne sicheren Aufenthalt ihr Recht auf Notversorgung nicht in Anspruch nehmen, weil dann die Gefahr der Abschiebung besteht. Aus Angst vor der Abschiebung gehen die betroffenen Personen gar nicht mehr zum Arzt, sodass die Übermittlungspflicht faktisch einen Ausschluss von der Gesundheitsversorgung begründet. Die Übermittlungspflicht wird daher ebenfalls als Verstoß gegen das Grundrecht auf die Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums und auf das Menschenrecht auf diskriminierungsfreie Gesundheitsversorgung kritisiert. Es wird die Abschaffung der Übermittlungspflicht für Sozialämter – parallel zu den Bildungseinrichtungen – gefordert.[23]
Interessant ist, dass diese auf Bundesebene begründeten rechtlichen Ausschlüsse von der gesundheitlichen Regelversorgung auf lokaler Ebene zum Teil umgangen werden. Durch drei Strategien werden alternative Zugänge rechtlich ermöglicht.
So wird in Bremen beispielsweise das AsylbLG nicht durch den Behandlungsschein vom Sozialamt, sondern durch eine elektronische Gesundheitskarte umgesetzt. Mit dieser elektronischen Gesundheitskarte wird über eine Krankenkasse abgerechnet und es wird eine weitgehende Gleichstellung mit GKV-Versicherten erreicht.[24]
Darüber hinaus kann festgestellt werden, dass die Sozialgerichte das AsylbLG zum Teil sehr weit, über den Wortlaut hinweg, auslegen und durch eine inklusive Rechtsprechung im Einzelfall eine Gesundheitsversorgung über die Notversorgung hinaus eröffnen.[25]
Eine dritte Strategie ist die humanitäre Sprechstunde als vertrauliche und kostenlose Gesundheitsversorgung.[26] Eine solche existiert beispielsweise in Frankfurt am Main, die in der Literatur als ein best-practice-Beispiel für den Zugang zur Gesundheitsversorgung über zivilgesellschaftliches Engagement in Kooperation mit dem Gesundheitsamt beschrieben wird. Rechtsgrundlage ist das kommunale Selbstverwaltungsrecht, nämlich § 7 Abs. 2 Hessisches Gesetz über den öffentlichen Gesundheitsdienst, das es den Gesundheitsämtern erlaubt, Versorgungsstrukturen insbesondere für sozial benachteiligte, besonders schutzbedürftige oder gefährdete Personen zu schaffen, um diesen Personengruppen einen geeigneten Zugang zu Gesundheit zu eröffnen. Dazu gehören ambulante Behandlungen und Vorsorgeleistungen.
II. Leistungsbegrenzungen im SGB V
Ein zweites Beispiel, das in der Literatur unter dem Stichwort soziale Benachteiligung und Gesundheit diskutiert wird, sind die Leistungsbegrenzungen im SGB V als ungleiche Gesundheitschancen. Zu den Leistungsbegrenzungen gehört z.B., dass rezeptfreie Medikamente nicht mehr von der GKV übernommen werden, sondern die Versicherten die Kosten dafür tragen müssen. Diese Leistungsbegrenzungen werden mit dem Prinzip der Eigenverantwortung begründet.
Florian Wilksch argumentiert, dass diese Leistungsbegrenzungen im SGB V nicht ausreichend im Existenzsicherungsrecht durch den Regelbedarf kompensiert werden und im Ergebnis eine Unterdeckung hinsichtlich des gesundheitlichen Existenzminimums besteht.[27] Dies begründet Wilksch damit, dass der Sachleistungswert, der früher von der GKV geleistet wurde, über den Regelsatz nicht in gleicherweise als Geldleistungswert zur Verfügung steht. Zudem sieht er Schwächen in der Bestimmung des Regelsatzes über das Modell der Einkommens- und Verbraucherstichprobe: Diese enthält z.B. verdeckte Armut und gewährleiste daher nicht, dass die Referenzgruppe ausreichend leistungsfähig sei, um ihren gesundheitlichen Bedarf tatsächlich zu decken. Es bliebe daher unklar, ob in der Referenzgruppe auf nicht verschreibungspflichtige Medikamente verzichtet werden muss, obwohl ein gesundheitlicher Bedarf besteht. Die Verschreibungspflicht sei zudem kein Indikator für einen günstigen Preis, sondern gefahrenabwehrrechtlich begründet. Wilksch macht sich darüber hinaus für das Argument stark, dass Gesundheit eine Teilhabevoraussetzung ist, die Teilhabe in allen gesellschaftlichen Bereichen erst ermöglicht und daher eng mit dem soziokulturellen Existenzminimum verknüpft ist.[28] Insgesamt kommt Wilksch entgegen der Rechtsprechung des BSG zu dem Schluss, dass ein Verstoß gegen das gesundheitliche Existenzminimum gegeben ist.[29]
D. Ausblick: Eine antidiskriminierungsrechtliche Perspektive
I. Eine Gleichheitsperspektive auf das gesundheitliche Existenzminimum
Soziale Benachteiligung beim Gesundheitszugang wird rechtlich bisher fast ausschließlich als Verstoß gegen das Grundrecht auf die Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums diskutiert. Aufgrund der starken Bedarfsorientierung der BVerfG-Rechtsprechung ist in der Dogmatik bereits eine Gleichheitsperspektive der Menschenwürde angelegt: Pauschale Differenzierungen aufgrund des Aufenthaltsstatus sind unzulässig und verstoßen gegen das Grundrecht auf die Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums.[30] Gesundheitsleistungen für bestimmten Gruppen können nur aufgrund eines empirisch signifikant abweichenden Bedarfs eingeschränkt werden. Dass Asylsuchende einen gesundheitlich geringeren Bedarf als andere Menschen mit Anspruch auf existenzsichernde Leistungen haben, ist bisher empirisch nicht nachgewiesen und zudem wenig plausibel.
Eine Gleichheitsperspektive auf das gesundheitliche Existenzminimum würde die rechtsdogmatische Diskussion darüber hinaus von der Frage, wie hoch das gesundheitliche Existenzminimum genau sein muss und ob dieses unterhalb des GKV-Niveaus liegen darf, verschieben auf die Frage, ob konkrete Benachteiligungen sich durch einen signifikant anderen Bedarf im Vergleich zu anderen Personengruppen rechtfertigen lassen. Damit wäre ein Perspektivwechsel verbunden, der die Exklusion und Ungleichbehandlung von bestimmten vulnerablen Gruppen – Leistungsberechtigte nach dem AsylbLG im Vergleich zu Leistungsberechtigten nach dem SGB II und SGB XII – noch einmal sichtbarer werden ließe.
II. Ein Diskriminierungsverbot aufgrund des sozioökonomischen Status im Kontext von Gesundheit
Für Fallkonstellationen jenseits des bedarfsorientierten Existenzminimums ist eine gleichheitsrechtliche Perspektive weiterführend, um strukturelle Diskriminierung im Kontext von Gesundheit zu adressieren. Dafür bedarf es der Entwicklung eines Diskriminierungsverbots aufgrund des sozioökonomischen Status. Ein solches ist bisher weder allgemein noch hinsichtlich des Gesundheitszugangs eine gängige Rechtsfigur im deutschen Kontext.[31] Da der Zusammenhang zwischen dem sozioökonomischen Status und der Verteilung von Gesundheitschancen jedoch empirisch sehr eindeutig belegt ist, stellt sich die Frage, ob es sich nicht lohnt, gerade für den Gesundheitsbereich ein solches Benachteiligungsverbot zu entwickeln.
Ein Diskriminierungsverbot aufgrund des sozioökonomischen Status kann dogmatisch hergeleitet werden aus den Gleichheitsrechten gem. Art. 3 GG in Verbindung mit der staatlichen Gewährleistungs- und Schutzpflicht für das Leben und die körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG). Darüber hinaus kann für eine menschenrechtsorientierte Auslegung das Recht auf einen diskriminierungsfreien Zugang zu Gesundheit aus Art. 12, Art. 2 Abs. 2 IPwskR, Art. 1 Abs. 2 GG, herangezogen werden.
Der sozioökonomische Status wird in der Regel definiert über das Einkommen, den Bildungsabschluss oder den Beruf. Für ein Diskriminierungsverbot kann dieser operationalisiert werden z.B. durch Einkommensarmut, Erwerbslosigkeit, Obdachlosigkeit, die Leistungsberechtigung nach dem SGB II, SGB XII oder AsylbLG oder durch den Aufenthaltsstatus.
In Bezug auf Gesundheit kann Diskriminierung ausgehend von einem gleichen Bedarf definiert werden: Diskriminierung im Kontext von Gesundheit liegt also rechtlich vor, wenn bei einem gleichen Bedarf ein ungleicher Zugang zum Gesundheitssystem oder eine ungleiche Gesundheitsversorgung wegen einer Ungleichheitskategorie besteht und dies nicht gerechtfertigt werden kann. Der gesundheitliche Bedarf bestimmt sich normativ allein aufgrund medizinisch-gesundheitswissenschaftlicher Kriterien und ist daher unabhängig vom sozioökonomischen Status.
Stellt man eine Benachteiligung im Kontext von Gesundheit aufgrund des sozioökonomischen Status fest, dann stellt sich die Frage, ob diese gerechtfertigt werden kann. Dafür wären aufgrund der fundamentalen Bedeutung von Gesundheit sowie aufgrund des starken Grund- und Menschenrechtsbezugs strenge Rechtfertigungsanforderungen zu stellen. Wenn man darüber hinaus die Rechtsprechung des BVerfG zur Geschlechtsdiskriminierung im Sozialrecht heranzieht, dann sind Spar- und Finanzierungsargumente unzulässig, um eine Diskriminierung zu rechtfertigen: So hat das BVerfG hinsichtlich der Pensionshöhe von Teilzeitbeamtinnen im Jahr 2008 festgestellt: „Die Schutzfunktion des Art. 3 Abs. 3 Satz 1 GG liefe ins Leere, wollte man das Verbot der Ungleichbehandlung von fiskalischen Erwägungen abhängig machen.“[32] In der weiter oben zitierten Triage-Entscheidung von 2021 macht das BVerfG ebenfalls deutlich, dass das menschenrechtliche Diskriminierungsverbot beim Zugang zu Gesundheit aus dem IPwskR ressourcenunabhängig zu gewährleisten ist und vulnerable Gruppen besonders zu schützen sind. Da die Finanzierung des Gesundheitswesens immer wieder zur Diskussion steht und die Leistungsbegrenzungen auch damit begründet werden, sind diese Argumente des BVerfG sicherlich auch für Benachteiligungen aufgrund des sozioökonomischen Status einschlägig. Eine Übertragbarkeit der Argumente erscheint jedenfalls nicht ausgeschlossen.
III. Fallkonstellationen jenseits des gesundheitlichen Existenzminimums
Angelehnt an das menschenrechtliche Pflichtentrias to respect, to protect und to fulfil können abschließend die folgenden Fallkonstellationen jenseits des gesundheitlichen Existenzminimums als mögliche Anwendungsfelder für ein Diskriminierungsverbot aufgrund des sozioökonomischen Status skizziert werden.
Hinsichtlich der staatlichen Verpflichtung, das Recht auf diskriminierungsfreie Gesundheitsversorgung zu achten (to respect), kann noch einmal auf die ökonomische Zugänglichkeit im Sinne von affordability (Leistbarkeit) aufmerksam gemacht werden: Die Gesundheitschancen von Menschen, die von Einkommensarmut betroffen, aber nicht SGB II-leistungsberechtigt sind, sollten in den Blick genommen werden. Die Definition von Einkommensarmut ist nicht deckungsgleich mit der Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II, sondern umfasst deutlich mehr Menschen. Von Einkommensarmut betroffen sind Menschen nach der gängigen Definition, wenn sie weniger als 60% des mittleren Nettohaushaltseinkommens der Bevölkerung zur Verfügung haben. Nach dem aktuellen Armutsbericht des Paritätischen Gesamtverbandes waren im Jahr 2022 etwa 16,8% der Bevölkerung einkommensarm, das sind insgesamt 14,2 Mio. Menschen. Nur etwa die Hälfte davon sind im SGB II Bezug.[33] Auch bezüglich der Gruppe von einkommensarmen Menschen, die nicht SGB II-berechtigt sind, könnte man fragen, ob die Leistungsbegrenzungen in der GKV eine unverhältnismäßige Belastung im Vergleich zu „Normal- und Gutverdiener:innen“ im Sinne von Art. 12 IPwskR darstellen. Denn der Ausschuss für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte hat die Diskriminierung bei der wirtschaftlichen Zugänglichkeit von Gesundheit als unverhältnismäßige Belastung konkretisiert: „Economic accessibility (affordability): health facilities, goods and services must be affordable for all. Payment for health-care services, as well as services related to the underlying determinants of health, has to be based on the principle of equity, ensuring that these services, whether privately or publicly provided, are affordable for all, including socially disadvantaged groups. Equity demands that poorer households should not be disproportionately burdened with health expenses as compared to richer households.“[34] Diese Rechtsfrage müsste zunächst anhand empirischer Daten untersucht werden.
Hinsichtlich der Pflicht, das Recht auf Gesundheit zu schützen und zu verwirklichen – also to protect und to fulfil – ist die information accessibility ein wichtiges Element für den Abbau von faktischen Zugangsbarrieren.[35] Die virulenteste Frage wäre hier, ob Dolmetscher:innenkosten von der GKV oder einem anderen Leistungsträger übernommen werden sollten, um sozial benachteiligten Menschen, die der deutschen Sprache nicht ausreichend mächtig sind, den Zugang zu Gesundheit zu gewährleisten.[36]
DOI: 10.13154/294-12619
ISSN: 2940-3170
[1] Statt vieler z.B. Pundt/Cacace, Diversität und gesundheitliche Chancengleichheit, 2019, S. 13.
[2] Solar/Irwin, A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health, WHO, 2010.
[3] International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Adopted by the General Assembly of the United Nations on 16 December 1966, United Nations Treaty Series Vol. 993, S. 3.
[4] CESCR, General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health, Art. 12, 2000, UN-Doc. E/C. 12/2000/4.
[5] CESCR, General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health, Art. 12, 2000, UN-Doc. E/C. 12/2000/4, Ziff. 12.
[6] Ebd.
[7] Ebd.
[8] Ebd. Ausführlich dazu Hofmann, ZVglRWiss 2022, 131–143.
[9] CESCR, General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health, Art. 12, 2000, UN-Doc. E/C. 12/2000/4, Ziff. 30.
[10] CESCR, General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health, Art. 12, 2000, UN-Doc. E/C. 12/2000/4, Ziff. 34: „In particular, States are under the obligation to respect the right to health by, inter alia, refraining from denying or limiting equal access for all persons, including prisoners or detainees, minorities, asylum-seekers and illegal immigrants, to preventive, curative and palliative health services (…)”.
[11] BVerfGE 160, 79, Rn. 107 (Triage).
[12] So auch Wilksch, Recht auf Krankenbehandlung und Recht auf ein menschenwürdiges Existenzminimum, 2017, S. 353.
[13] Z.B. BVerfGE 125, 175, Rn. 135 (Hartz IV).
[14] BVerfGE 152, 68, Ls. 1 (Sanktionen).
[15] BVerfGE 132, 134, Rn. 94, 95 (AsylbLG I).
[16] Wilksch, Recht auf Krankenbehandlung und Recht auf ein menschenwürdiges Existenzminimum, 2017; Janda, in: Nowak/Krämer/Schmidt, Flucht und Gesundheit. Facetten eines interdisziplinären Zugangs,2021, S. 31–50; Gesellschaft für Freiheitsrechte/Ärzte der Welt, Ohne Angst zum Arzt – Das Recht auf Gesundheit von Menschen ohne geregelten Aufenthaltsstatus in Deutschland. Eine grund- und menschenrechtliche Bewertung der Übermittlungspflicht im Aufenthaltsgesetz, 2021, https://gleichbehandeln.de/wp-content/uploads/2021/05/210504_RZ_GFF_Studie_Recht-auf-Gesundheit_screen_DS.pdf (zuletzt abgerufen am 28.05.2024); Frerichs, Der Anspruch auf Krankenbehandlung nach §§ 4, 6 AsylbLG, 2023.
[17] BVerfGE 132, 134, Rn. 73 (AsylbLG I).
[18] Gesetz zur Regelung von Ansprüchen ausländischer Personen in der Grundsicherung für Arbeitssuchende nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch und in der Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, BGB1. 2016 I Nr. 65 S. 3155.
[19] Rückführungsverbesserungsgesetz, BGBl. 2024 I Nr. 54 S. 11.
[20] Diakonie Deutschland, Faktenpapier: Eingeschränkte gesundheitliche Versorgung für Asylsuchende für 36 statt für 18 Monate?!, 2024, m.w.N, https://www.diakonie.de/diakonie_de/user_upload/diakonie.de/PDFs/Presse/Faktenpapier_AsybLG_Gesundheit_18_auf_36_Monate_2024_01_17_FINAL.pdf (zuletzt abgerufen am 28.05.2024).
[21] CESCR, Concluding observations on the sixth periodic report of Germany, E/C.12/DEU/CO/6, 2018, Ziffer 58.
[22] Kanalan/Krajewski, ZESAR 2017, 418–426; Gesellschaft für Freiheitsrechte/Ärzte der Welt, Ohne Angst zum Arzt – Das Recht auf Gesundheit von Menschen ohne geregelten Aufenthaltsstatus in Deutschland. Eine grund- und menschenrechtliche Bewertung der Übermittlungspflicht im Aufenthaltsgesetz, 2021, https://gleichbehandeln.de/wp-content/uploads/2021/05/210504_RZ_GFF_Studie_Recht-auf-Gesundheit_screen_DS.pdf (zuletzt abgerufen am 28.05.2024).
[23] Ebd.
[24] Nowak/Hornberg, Bundesgesundheitsbl. 2022, 1117–1125; Kajikhina/Koschollek/Bozorgmehr/Sarma/Hövener, Bundesgesundheitsbl. 2023, 1099–1108; Führer, Bundesgesundheitsbl. 2023, 1083–1091.
[25] Gerloff, Das Asylbewerberleistungsgesetz für die Soziale Arbeit, 2023, S. 177–204.
[26] Kirchhoff/Ataç, in: Ataç/Güntner/Homberger/Kirchhoff, Lokale Antworten auf aufenthaltsrechtliche Prekarität, 2023, S. 32–57.
[27] Wilksch, Recht auf Krankenbehandlung und Recht auf ein menschenwürdiges Existenzminimum, 2017, S. 179 ff.
[28] Ebd., S. 236 ff.
[29] Ebd., S. 347 ff;A.A. z.B. BSG, Urteil vom 26. Mai 2011, Az. B 14 AS 146/10 R.
[30] BVerfGE 132, 134, Rn. 73 (AsylbLG I).
[31] Röhner, Ungleichheit und Verfassung. Vorschlag für eine relationale Rechtsanalyse, 2019; Röhner, in: Mangold/Payandeh, Handbuch Antidiskriminierungsrecht. Strukturen, Rechtsfiguren und Konzepte, 2022, S. 475–501.
[32] BVerfGE 121, 241, 258.
[33] Der Paritätische Gesamtverband, Armut in der Inflation. ParitätischerArmutsbericht 2024, 2024.
[34] CESCR, General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health, Art. 12, 2000, UN-Doc. E/C. 12/2000/4, Ziff. 12 (Hervorhebung von der Autorin).
[35] Hofmann, ZVglRWiss 2022, 131–143.
[36] Schneider, SGb 2021, 222–227.
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