Abstract: Gesundheitsminister Lauterbach tituliert „seine“ Krankenhausreform aufgrund des Krankenhausverbesserungsgesetzes (KHVVG) als Revolution. Hinweise darauf, welche Herausforderungen der Vollzug einer solchen Revolution mit sich bringt, gibt die aktuelle Krankenhausplanung in NRW, die in Teilen Blaupause für das KHVVG ist. Beide Planungen zielen auf einen gleichzeitigen Vollzug für alle Krankenhäuser: in NRW für über 300 Krankenhäuser, bundesweit für über 1.200. Das mündet in Massenverfahren, die äußerst fehleranfällig sind und mit einer gravierenden Verkürzung des Rechtsschutzes kombiniert werden. Diese Kombination gefährdet die Plantreue des Vollzuges. Nicht nur der Planung, auch dem Rechtsschutz steht eine Zeitenwende bevor. Es wird in den Händen der Oberverwaltungsgerichte liegen, ob und wieviel Schutz sie Patienten und Krankenhäusern gewähren oder ob sie Entscheidungen Politik und Medien überlassen.

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Vor diese Aufgabe, über Schlechtes nicht hinwegzusehen, dürfte die Krankenhausplanung bald bundesweit gestellt sein, so das KHVVG in seiner aktuellen Fassung¹ nicht noch auf Veranlassung des Bundesrates modifiziert wird. Diese KHVVG-Planung bundesweit zum gleichen Zeitpunkt umzusetzen, wird zudem eine fast heroische Herausforderung für Krankenhäuser, Behörden und Gerichte. Die Umsetzung dieser Planung erfordert die Ressourcen und den Willen, genau hinzusehen, denn ein ordnungsgemäßes Planungsverfahren und eine ordnungsgemäße Auswahlentscheidung sind aufwändig. Das verlangt intensive Kommunikation und Abgewogenheit. Mit Geschwindigkeit und einem Masseverfahren sind diese Anforderungen nicht verträglich, es sei denn, man würde ein Stufenverfahren wählen, d. h. die Befugnis zur Leistungserbringung nur in eindeutigen Fällen versagen und die Behandlung von Zweifelsfällen zurückstellen und sich dieser nachfolgend widmen. Andernfalls stünden die Verwaltungsgerichte vor der Entscheidung, in solchen Zweifelsfällen Aufschub per Aufrechterhaltung bisheriger Versorgungsaufträge zu gewähren, da die Rechtsmitteleinlegung nach der KHVVG-Systematik für sich gesehen keine aufschiebende Wirkung mit sich bringen, gleich ob keine Leistungsgruppe ausgewiesen oder eine solche später entzogen wird, § 8 Abs. 4 S. 4 KHEntgG, § 6a Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 Satz 5 KHG idF KHVGG. Ringt sich die Verwaltungsgerichtsbarkeit hierzu nicht durch, wird nicht nur die Krankenhausplanung eine Zeitenwende erfahren, sondern auch der Rechtsschutz, womit nichts Gutes bewirkt würde. Das beeinträchtigte die ordnungsgemäße Umsetzung der Planung, missachtete (Grund-)rechte der Träger und ginge schlussendlich zu Lasten der Patienten. 

Wie viel hier auf dem Spiel stehen wird, zeigen die Erfahrungen mit der Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen. Deren Struktur ist die Blaupause für die KHVV-Planung. Sie basiert auf einem Gutachtenauftrag aus dem Sommer 2018. Nach Vorlage des Gutachtens ein Jahr später wurde der allgemeine Teil des Krankenhausplanes über zwei Jahre hinweg breit diskutiert und finalisiert. Ende 2022 erfolgten die initialen Anträge der Krankenhäuser, 2023 fanden die Regionalplanungsverfahren statt – ein Spezifikum in NRW, bei dem Krankenkassen und Krankenhäusern der Versuch einverständlicher Lösungen obliegt. Im Frühjahr 2024 gaben die fünf Bezirksregierungen, das sind die Mittelbehörden in NRW, ihre Empfehlungen an das MAGS (Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen). Auf dieser Basis wurden den Krankenhäusern – öffentlich einsehbar – Anhörungsbescheide zugesandt (zu Auswertungen der Bescheide s. hier). Zu diesen Anhörungsbescheiden konnten sie in der Regel bis Mitte August Stellung nehmen. Zwischenzeitlich war die Auswertung vorgenommen worden und es erfolgte der Versand von Aktualisierungen gegenüber dem Stand Frühjahr. Zum Ende des Jahres sollen die neuen Feststellungsbescheide an alle Krankenhäuser geschickt werden. Wirksam werden diese nach aktuellem Stand (s. hier) zum 01.04.2025 wie auch für einen Teil der Leistungsgruppen eine Übergangfrist für den Zeitraum vom 01.01.2025 bis 31.12.2025 sowohl für den Aufbau wie den Abbau vorgesehen wird. Beplant werden über 300 Krankenhäuser und es sind über 6.000 Einzelentscheidungen, also Zuweisungen oder Nicht-Zuweisungen von Leistungsgruppen, zu treffen.  

Zu diesem Stand des Prozesses zieht der Autor nachfolgend ein Zwischenfazit, das auf der Auswertung der Beratung im Rahmen der aktuellen Anhörungsverfahren zur Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen beruht. Diese Beratung hat mehr als zehn Prozent der in NRW beplanten Krankenhausstandorte aus Gebieten fast aller Bezirksregierungen zum Gegenstand. Sie reicht von Häusern, die Leistungsgruppen aus nur wenigen Leistungsbereichen anstreben, bis hin zu Maximalversorgern; von Trägern mit nur einem Krankenhaus bis zu Verbünden und Konzernen, die Einrichtungen vom Rheinland bis in Westfalen betreiben, Somatik und Psychiatrie eingeschlossen. Damit besteht kein Überblick über alle anstehenden Entscheidungen und Verfahren, aber über eine relevante Stichprobe zumal die Betrachtung eines Hauses regelmäßig dessen Umfeld mit einbeziehen muss. Außerdem fließen in die Einschätzung Erfahrungen aus ersten einstweiligen Rechtsschutzverfahren mit ein.

A. Was sind die wichtigsten Erkenntnisse?

• Fragmentierung: Der Plan erscheint grundsätzlich plausibel. Er basiert auf einer abgewogenen, innovativen und zukunftsweisenden Abwägung der Ziele der wohnortnahen Bedarfsdeckung, Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit. Allerdings verliert er aufgrund der hohen Fragmentierung die Versorgung der Menschen aus dem Blick. Weiterbildung wird erschwert und mittelbar die Wettbewerbsstellung der Grund- und Schwerpunktversorgung belastet. Das schwächt im Einzelfall Qualität, statt sie zu stärken.
• Wohnortnähe, Wirtschaftlichkeit und planfremde Wettbewerbseingriffe mit dem Risiko der Wartelistenmedizin: Die Anwendung des Planes, legt man die Anhörungsbescheide zu Grunde, gelingt quantitativ betrachtet in der Mehrzahl der Fälle. Diese Fälle sind indes unkritisch. In problematischeren Fällen – legt man das Kriterium der plankonformen Anwendung zu Grunde – gelingt die Plananwendung überwiegend nicht. Bedarfsgerechtigkeit wird bei den Kriterien Wohnortnähe und Quantität mitunter missachtet und Wirtschaftlichkeit als Erfordernis ausgeblendet, ebenso Interdependenzen mit dem Förderrecht. Insolvenzrisiken würden bei unveränderter Planung gesteigert, nicht gemindert. Zudem sind Eingriffe in den Wettbewerb zu besorgen, die durch kein Plankriterium gerechtfertigt werden können. Qualität mag also befördert werden, die aber mitunter örtlich schwer erreichbar wäre. Es drohte Wartelistenmedizin.
• Extreme (In)transparenz: Im Hinblick auf die Gestaltung von Verfahren gibt es extreme Ausprägungen. Es gibt eine Transparenz nie gekannten Ausmaßes in der Planung, bei abstrakten Datengrundlagen und Planungsergebnissen. Konsistenz und Schlüssigkeit werden dadurch so gut wie noch nie unterstützt. Im Hinblick auf die entscheidungserheblichen, krankenhausindividuellen Daten gilt das Gegenteil. Hier herrschen Intransparenz und Verschleierung vor.
• Offenheit in der Entwicklung: Wie die Plananwendung ausfällt, ist offen. Das Stellungnahmeverfahren, die Begleitung im Landtag wie auch die Presseöffentlichkeit scheinen vielfältige Revisionen und Überlegungen ausgelöst zu haben. Das hat bereits zu Korrekturen und einer Beförderung der Abgewogenheit führen. Soweit versagende Entscheidungen aufrechterhalten werden, zeichnet sich aber aktuell ab, dass weder die Sachverhalts- noch die Verfahrensfehler behoben werden. Wie plannah oder planfern und verfahrenskonform oder verfahrenswidrig der Vollzug tatsächlich ausfällt, ist folglich noch offen.  
• Recht als Stütze oder Störfaktor der Planerfüllung: Der Rechtsschutz wird eine Zeitenwende erfahren. Durch den Ausschluss der aufschiebenden Wirkung besteht das Risiko, dass selbst gravierende Fehlentscheidungen erst einmal vollzogen werden. Nachfolgend die Rechtswidrigkeit festzustellen, kommt regelhaft zu spät. Hier steht die Rechtsprechung im Rahmen des einstweiligen Rechtschutzes vor der Entscheidung, ihre Funktion faktisch aufzugeben oder Raum für Recht zu schaffen. Je nach Entscheidung wird Planung damit politisiert und dem freien Spiel der Kräfte überlassen. Das Gegenmodell wäre, dass Recht seiner Funktion entsprechend die Zielerfüllung des Planes befördert, ebenso die Rationalität der Abwägung. Tatsächlich würde also die Anwendung herkömmlicher Rechtsgrundsätze die Planerfüllung unterstützen. Die Wahrnehmung scheint indes eine andere zu sein, was – bedauerlicherweise – mitunter sogar die Selbstwahrnehmung der Gerichte betrifft.   
• KHVVG: Diese Tendenzen lassen sich nicht uneingeschränkt auf die zukünftige Planung auf Bundesebene gemäß des KHVVG übertragen. Das Problem der Fragmentierung dürfte sich ähnlich und ggf. sogar noch schärfer auswirken. Auswahlentscheidungen aber – wegen einer abweichenden Funktion der Planungsbehörden – unproblematischer ausfallen. Als noch problematischer dürfte sich hingegen die Anwendung von Mindestkriterien im Verhältnis zwischen MD und Planungsbehörden ausgestalten. Dort wird dann auch der Rechtsschutz vor noch einschneidenderen Entscheidungen stehen, je nachdem welches Rechtsschutzmodell im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes sich durchsetzen kann.   
• Vorrang der Finanzierung: Unabhängig davon gilt für Landes- wie für Bundesebene: Planung alleine löst keine Probleme und sichert keine Qualität, werden nicht auch die Mängel in der Betriebskostenfinanzierung und der Fördermittelfinanzierung behoben. Eine Planung, die demgegenüber so tut, als ob wir eine auskömmliche Finanzierung der Betriebskosten und Fördermittel hätten, schadet dann weit mehr als sie nützt.

Mithin bringen die aktuellen Planungsverfahren in NRW das Risiko mit sich, dass „kurzer Prozess“ gemacht wird in der Hoffnung, dass Rechtsschutz zu spät kommt und Finanzierungsdefizite das eine oder andere „Problem“ per Insolvenz erledigen. Die Bewirkung von Wohnortferne und Wartelisten erschiene dann als schicksalhafte Folge. Jedoch dürfte solche eine Entwicklung nicht das Ziel der Planung sein. Also bleibt dafür zu werben, der Versuchung der einfachen Entscheidungen nicht zu erliegen, sondern sich der Mühsal eines ordnungsgemäßen Planungsprozesses bis zum Ende und im Detail zu unterziehen. Das betrifft namentlich die Behörden. Wo geboten, sollten Prozesse der Gründlichkeit und Richtigkeit willen verlangsamt werden, was namentlich die Gerichte betrifft. Das wäre ein Gewinn für Patienten, Qualität, Krankenhäuser und Behörden.

B. Was könnte besser werden?

Diese Einschätzungen zum aktuellen Stand der Planung vollständig zu entfalten, bedürfte breiten Raumes, der weit über einen Beitrag in diesem Forum hinausgeht. Deswegen kann nachfolgend nicht auf alle Punkte, die angerissen wurden, eingegangen werden. Vielmehr wird der Blick nur auf einige Punkte gelenkt, bei denen der Vollzug des Planes nach am meisten gewinnen könnte. Das betrifft die Frage von Auswahlentscheidungen mit Blick auf das Kriterium der „Fallzahlen“ und Beachtung von Fragen der Wirtschaftlichkeit. Kritisch gestaltet sich aktuell auch die Frage krankenhausindividueller Transparenz und Anhörungsrechte sowie die Gestaltung des Sofortvollzuges und des einstweiligen Rechtsschutzes und das trotz anstehender Nachbesserungen. Diese reichen nicht weit genug.

Nicht beleuchtet werden dagegen grundsätzliche Fragen zur Vereinbarkeit des Krankenhausplanes mit höherrangigem Recht, irreguläre Überlegungen zu Doppelvorhaltungen, versorgungspolitischer Schwächen des Planes oder die Lehren, die aus dem Planungsprozess NRW für die möglichen zukünftigen Prozesse gemäß des KHVVG zu ziehen sind.  

Im Übrigen heißt das nicht, dass der Planvollzug weithin misslingen dürfte und als regelhaft rechtswidrig zu erwarten wäre. Diesen Eindruck mag der Fokus auf die Verbesserungsmöglichkeiten des Planvollzuges erwecken. Das ist aber unvermeidbare Folge einer Perspektive, bei der die Möglichkeiten interessieren, die Beachtung des Planes weiter zu befördern. Die Mühen und grundsätzlichen Erfolge, die Planung weiterzuentwickeln sind beachtlich und die Durchführung ist eine Herkulesaufgabe, die anzugehen Respekt einfordert und für die es schwer ist, verfügbare Ressourcen mit wünschenswerten Ressourcen in Einklang zu bringen.

Gleichwohl bleibt festzustellen: Das Bessere bleibt der Feind des Guten. Verwaltungsökonomie und der Wunsch nach Konzentration der Entscheidungen rechtfertigen es nicht, alle damit einhergehenden Beeinträchtigungen in der Plananwendung zu einem in Kauf zu nehmenden Kollateralschaden zu qualifizieren. Rechtsgüter und Folgen, die hier in Rede stehen, sind keine vernachlässigenswerten Größen. Hier steht Bedarfsgerechtigkeit auf dem Spiel und die Frage, ob die Beeinträchtigung von Verlässlichkeit, Fairness und Finanzierbarkeit nicht zu der Konsequenz führen, dass die behauptete Überversorgung in eine stationär unzureichende Versorgung kippt, weil selbst der guten Willens ist, Versorgung zu leisten, diese bei den gegebenen Schwierigkeiten und Unvorhersehbarkeiten nicht mehr leisten kann. Gleiches geschähe, wenn Finanziers die Mittel entziehen bzw. weitere Mittel versagen, weil das ungebremste Durchschlagen behördlicher Fehlentscheidungen auf einen Krankenhausbetrieb in einem nicht mehr vertretbaren Kreditrisiko mündet.

I. Materielle Auswahlentscheidungen

Die Planungsvorgaben für die erforderliche Anzahl an Standorten in einem Bereich sind auf S. 57 f. des Krankenhausplanes NRW zusammengefasst:²

Grundsätzlich sollen im Weiteren bei der Festlegung der Zahl der Standorte folgende Aspekte berücksichtigt werden:

o Wirtschaftliche Tragfähigkeit im Kontext der Krankenhausplanung vor Ort: Der zugewiesene Versorgungsauftrag muss einen Umfang (Fallzahl) haben, der eine wirtschaftliche Tragfähigkeit der Leistungserbringung für das jeweilige bedarfsnotwendige Krankenhaus erwarten lässt. Dabei kann es keinen „Schwellenwert“ geben, der für alle Krankenhäuser gilt, weil die Umstände des einzelnen Krankenhauses berücksichtigt werden müssen. Außerdem ist der wirtschaftliche Betrieb eines bedarfsnotwendigen Krankenhausstandortes oder einer bedarfsnotwendigen Krankenhausabteilung zu berücksichtigen.

o Erreichbarkeit

o Schaffung von Auswahlmöglichkeiten für die Patientinnen und Patienten (freie Krankenhauswahl), soweit das Gesamtvolumen des Bedarfs und die regionale Versorgungssituation dies zulassen.

o Vermeidung von regionalen Mehrfachvorhaltungen in unmittelbarer räumlicher Nähe, soweit sie nicht durch das Bedarfsvolumen und/oder andere Besonderheiten der Versorgungssituation gerechtfertigt sind.

Die Planungsvorgaben für die Auswahlentscheidungen finden sich auf der S. 70 f. zusammengefasst:

Wenn in einem regionalen Planungsverfahren die Zahl der auf Basis der Mindestanforderungen geeigneten Krankenhausstandorte die Zahl der zur bedarfsgerechten Versorgung erforderlichen Standorte übersteigt (vgl. Kapitel 4.10), ist eine Auswahlentscheidung im Sinne der Bestenauslese zu treffen.  Bei dieser Auswahlentscheidung sind alle Aspekte zu berücksichtigen und zu gewichten, die für die Entscheidung der Frage relevant sind, welcher der in Betracht kommenden Krankenhausstandorte den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird.  Dabei kann es von Bedeutung sein, ob ein Krankenhausstandort die festgelegten Mindestanforderungen (z. B. bei der personellen Ausstattung) in einer Weise übererfüllt, die eine nachhaltigere und höhere Versorgungsqualität erwarten lässt als bei lediglich exakter Erfüllung der Mindestanforderungen. Außerdem sind für viele Leistungsgruppen weitere Qualitätskriterien als Auswahlkriterien genannt, die bei der Entscheidung zu berücksichtigen sind. Die genannten Auswahlkriterien sind allerdings nicht als abschließende Aufzählung zu verstehen. Bei der Auswahlentscheidung sind ggf. auch weitere Aspekte zu berücksichtigen, die für oder gegen eine besondere Leistungsfähigkeit der in Frage kommenden Krankenhausstandorte sprechen. Schließlich sind auch Wechselwirkungen der auf eine einzelne Leistungsgruppe bezogenen Auswahlentscheidung auf die regionale Versorgungsstruktur in ihrer Gesamtheit zu berücksichtigen.

Diese Kriterien werden in den verfügbaren Anhörungsbescheiden und den gesichteten Stellungnahmen der Bezirksregierung nur partiell abgearbeitet. Es herrscht vielmehr – so eine wohlwollende Lesart – der Blick auf die konkreten Umstände vor Ort vor. Von der Subsumtion der Planungskriterien wird dabei oft abgesehen. Allerdings ist auch bei einem etwaigen Durchschlagen lokaler Besonderheiten eine systematische Abarbeitung der Plankriterien geboten, um Regeln und begründete Ausnahmen zu reflektieren.

Stattdessen gibt es z. B. keine Orientierungswerte für die noch zumutbaren Entfernungen, von den Ausnahmen abgesehen, die der Plan unmittelbar vorsieht. Ob es hier also eine gleichmäßige Ermessensausübung gab, ist aktuell offen. Angesichts der Schwankungsbreiten, welche punktuelle Auswertungen für einzelne Leistungsgruppen zeigen, ist zu besorgen, dass es keine Systematik von Regeln und auch keine Systematik für Ausnahmen gibt. Auffällig ist zudem, dass die vom Plan vorgesehenen Topoi von Auswahlmöglichkeiten für Patienten und Wirtschaftlichkeit – soweit ersichtlich – als Kriterien schlicht ausfallen, d. h. jeweils zu einem Nullum degradiert werden. Im Zweifel wird dem Monopol der Vorzug vor der Wahlfreiheit gegeben und Wettbewerb nur noch als „ruinös“ statt qualitäts- und effizienzfördernd verstanden. Das „Programm“ des Planes und das „Programm“ der Anwender im MAGS befinden sich dem Eindruck nach also noch in höflicher Distanz zueinander. Mit der Ermessensbindung, die der Plan nach der bisherigen Rechtsprechung begründet, ist das nicht in Einklang zu bringen. 

Auch bei den Auswahlentscheidungen zeigen sich eher sporadische Berücksichtigungen der Planungskriterien. Scheinen die Mindestkriterien für Leistungsgruppen noch mehr oder weniger systematisch berücksichtigt, um überhaupt in die Auswahl zu kommen, findet sich eine Abarbeitung der Auswahlkriterien eher selten und wenn dann selektiv und mit ersichtlichem Willen zum Ergebnis. Auch hier erscheinen die eigentlichen Auswahlkriterien in souveräner Abweichung vom Plan nicht zur Anwendung zu kommen. Stattdessen dominiert der begrenzte Blick auf die Leistungsgruppen und deren Fallzahlen. Dieser Blick ist gepaart mit dem Willen zur Reduktion der Anzahl von Leistungserbringern, die mehr als Selbstzweck denn als Realisierung des Planungsprogrammes wirkt. Die vom Plan gebotene Hereinnahme weiterer Kriterien und leistungsgruppenübergreifende Bewertung einer Gesamtkonzeption einer Einrichtung finden zumindest an der Oberfläche der Begründung nicht statt. Hier gibt es auch eine deutliche Abweichung vom Vorbild der Leistungsgruppenintegration in der Schweiz, in welcher die Leistungsgruppen ein, aber nicht einziges Element der Planung sind (s. z. B. hier, hier und hier).

Diese Feststellung der ausgreifenden Planabweichung gilt jedenfalls bisher, sodass beim nun noch anstehenden Schlussspurt auch wieder eine deutliche Annäherung an die Planungskriterien erreicht werden kann.  

1. Kriterium der Fallzahlen

Eines der wenigen Kriterien, das im Rahmen der Auswahlentscheidungen zur Anwendung kommt, ist die Fallzahl. Wer viele Fälle hatte, „gewinnt“ die Auswahl, wer wenige Fälle hatte, „verliert“ die Auswahlentscheidung. Auch hier zeigt sich eine erhebliche Planferne:

a) Zuvorderst ist anzumerken, dass das Kriterium der Fallzahl nicht als Auswahlkriterium im Plan benannt ist. Es kann nur als „weiterer Aspekt“ im Sinne der Planungsmaßgaben verstanden werden, was dann allerdings die faktische Verdrängung aller übrigen Auswahlparameter nicht als ermessenskonform erscheinen lässt.

b) Die Fallzahl lässt sich auch nicht als genereller Surrogatparameter für Qualität verstehen. Für letzteres, also als Surrogat für Qualität, könnte in Anlehnung an Mindestmengen zwar das Erreichen von Mindestfallzahlen noch plausibel erscheinen. Allerdings zeigen sich hier keine in diese Richtung gehenden Erwägungen. Auch lässt sich keine – in Anlehnung an die Mindestmengenmaßgaben des BSG – fachliche Begründbarkeit dieser oder jener Mindestfallzahl erkennen. Eine irgendwie geartete gleichmäßige Anwendung über die Planungsbereiche hinweg erschließt sich ebenfalls nicht.

Von vorneherein keinen Zusammenhang mit der Qualität lässt sich sodann mehr ausmachen, wenn eine etwaige Mindestmenge deutlich überschritten ist. Dass dann Unterschiede, die teils im Bereich von wenigen Prozenten liegen, einen belegbaren Qualitätsunterschied belegen sollen, ist nicht nachvollziehbar.

c) Wenig verständlich ist sodann auch, dass bisher regelhaft auf historische Fallzahlen abgestellt wird. Der Plan ist in die Zukunft gerichtet, nicht in die Vergangenheit. Mithin könnte, wenn überhaupt, nur die zukünftig zu erwartende Fallzahl von Bedeutung sein. Diese Fallzahl dürfte zwar durch bisherige Fälle in einem gewissen Maß indiziert sein, jedoch gibt es eben viele Gründe für Ausnahmen – positiv wie negativ. Zu beachten ist außerdem, dass nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes die Chance für eine Neuaufnahme in den Plan bestehen bleiben muss. Das wäre bei Fixierung auf historische Fallzahlen indes ausgeschlossen. Erst Recht müsste die Chance gegeben werden, sich in höhere Fallzahlbereiche zu entwickeln. Denn der Anspruch von „0“ aus einsteigen zu dürfen, schließt einen Anspruch, sich von 100 auf 500 steigern zu können, mit ein.

Sodann sind die Fallzahlen häufig veraltet und das obwohl der Plan bei der Bedarfsermittlung die Verwendung aktueller Zahlen verlangt. Zum Teil sind die Zahlen sogar, wie im Bereich der Perinatalmedizin, wegen Erhebungsfehlern systematisch falsch.

d) Die Fokussierung auf Fallzahlen lässt sich damit nicht als plankonform beschreiben wie auch die Anwendung mitunter gründlich misslingt. Jenseits der Planverfehlung kommt hinzu, dass darin ein problematischer Anreiz zur primären Fehlbelegung liegt. Schon um diesen Anreiz auszuschließen und Ambulantisierung nicht zu behindern, wäre es klug, den Rückgriff auf Fallzahlen jenseits von Mindestmengen als Auswahlkriterium auszuschließen.

2.  Wirtschaftlichkeit

Ein Kriterium, dem bisher kaum Geltung verschafft werden konnte, ist hingegen die Wirtschaftlichkeit. Dieses Kriterium ist relevant, weil wirtschaftlich betrachtet, ein Fall nicht gleich ein Fall ist. Vielmehr muss trotz aller Bemühungen festgehalten werden, dass die Überschüsse, die aus einem Behandlungsfall verbleiben, nach wie vor starke Spreizungen aufweisen und ein typisierter Zusammenhang mit der Art des Falles und deren Häufigkeit besteht. Solange dies so ist und daran die Lauterbach‘schen Reformen bisher nichts ändern, wird es Quersubventionierungen zwischen Abteilungen eines Krankenhauses geben (müssen). Auch wenn es nicht gewollt ist, wird man deswegen auch wirtschaftlich tragfähige Kombinationen finden müssen. Dabei ist namentlich die Grundversorgung (Allgemeine Innere, Allgemeine Chirurgie, Geriatrie und Intensivmedizin) nicht auskömmlich. Exemplarisch dafür ist, dass sich in gesamt NRW nur ein einziges Allgemeinkrankenhaus im Rahmen der Antragsverfahren freiwillig auf die genannte Kombination der Grund- und Regelversorgung beschränken wollte und dies war eine Einrichtung in einem Verbund. Alle anderen Allgemeinkrankenhäuser begehren zusätzlich Leistungsgruppen aus einer höheren Planungsebene und das auch, wenn sie Bestandteil von Verbünden sind. Ignoriert man diesen Zusammenhang, verbleiben nur noch Einrichtungen, die ohne nachhaltige Defizitdeckung nicht überleben können und solch eine nachhaltige Defizitdeckung findet sich nur in Trägerschaft in öffentlicher Hand.

Solche Überlegungen ließen sich sodann beliebig fortsetzen, sei es Geburtshilfe, Pädiatrie, Stroke Units, Traumatologie oder Hybrid-DRG. Hinzu kommt die Unterdeckung bei der Investitionskostenförderung, spezifische Unterdeckung bei den Transformationskosten aufgrund der Krankenhausplanung wie auch restriktive Gewährung und aggressive Rückforderung von Fördermitteln.

Gegenüber diesen Zusammenhängen , nach denen die zu Recht geforderte Qualität voraussetzt, dass eine Finanzierung erfolgt, welche diese Qualität ermöglicht, kann man sich zwar wie die drei Affen blind, taub und schweigend stellen. Dadurch heben sich die Zusammenhänge indes nicht auf. Auch die Effekte der Krankenhausplanung auf die Wirtschaftlichkeit – negativ wie positiv – lassen sich zwar ignorieren, aber nicht beseitigen. Denn zwar trägt Planung keine Verantwortung für solche Finanzierungsdefizite. Wirtschaftlichkeit ist aber eines der vom Gesetz vorgesehenen Planungsmaßgaben, § 1 Abs. 1 Satz 1 KHG, und wird schlussendlich die Bedarfsdeckung infrage gestellt, muss der Vorrang der Bedarfsdeckung gewahrt werden. Auch ist zu bedenken, dass ein Zwang zum Rosinenpicken erzeugt wird, sich also Krankenhäusern von typischerweise defizitären Abteilungen trennen müssen. Dann verfehlt Planung ihre ureigenste Aufgabe, nämlich vorrangig Bedarfsdeckung sicherzustellen. Erst wenn sich die finanziellen Bedingungen hinreichend verändert haben, sind die nächsten Schritte möglich. Geboten ist damit eine Planung, welche Defizite und Unklarheiten bei der Finanzierung beachtet. Es ist zu respektieren, dass Planung bei nachhaltigen Defiziten in der Wirtschaftlichkeit mitunter nur der zweite Schritt sein kann. Sähe man Planung immer als ersten Schritt, führte Planung in den Abgrund, ist der sachlich vorrangige Schritt, die Finanzierung, nicht bewältigt.

II. Formelles Verfahren

§ 28 Abs. 1 VwVfG NRW sieht vor:

Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern.

Zu dieser Bestimmung vertritt die Rechtsprechung für Auswahlverfahren im allgemeinen, dass zu den Tatsachen auch Tatsachen gehören, welche Konkurrenten betreffen. Es gibt keinen „Geheimwettbewerb“ und keinen Anspruch auf Vertraulichkeit. Das gilt selbst in Beamtenauswahlverfahren (Hessischer Verwaltungsgerichtshof, 1 TJ 1705/93). Wer im Wettbewerb reüssieren will, muss in Kauf nehmen, dass die auswahlrelevanten Tatsachen, die ihn betreffen, auch vom Wettbewerber zur Kenntnis genommen werden können und umgekehrt.

§ 16 Abs. 5 KHGG NRW bestimmt:

Rechtsbehelfe gegen einen Feststellungsbescheid haben keine aufschiebende Wirkung.

§ 80 Abs. 5 VwGO regelt:

1Auf Antrag kann das Gericht der Hauptsache die aufschiebende Wirkung in den Fällen des Absatzes 2 Satz 1 Nummer 1 bis 3a ganz oder teilweise anordnen, im Falle des Absatzes 2 Satz 1 Nummer 4 ganz oder teilweise wiederherstellen. 2Der Antrag ist schon vor Erhebung der Anfechtungsklage zulässig. 3Ist der Verwaltungsakt im Zeitpunkt der Entscheidung schon vollzogen, so kann das Gericht die Aufhebung der Vollziehung anordnen. 4Die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung kann von der Leistung einer Sicherheit oder von anderen Auflagen abhängig gemacht werden. 5Sie kann auch befristet werden.

Diese Bestimmung gilt, wenn eine bisher bestehende Realisierungsmöglichkeit von Rechten aufgrund eines Verwaltungsaktes verkürzt wird. Das ist bei einer Versagung einer Leistungsgruppe, deren Leistungen bisher erbracht wurden, der Fall. Dann „genügt“ für die aufschiebende Wirkung in der Regel eine überwiegende Wahrscheinlichkeit der Aufhebung des angegriffenen Verwaltungsaktes und die Voraussetzung der Dringlichkeit tritt in den Hintergrund. Bestehen nur ausreichende Zweifel an der Rechtmäßigkeit, kommt es auf die Abwägung der Vor- und Nachteile des sofortigen Vollzuges und insbesondere etwaige irreversible Nachteile an.

1. Intransparenz und Anspruch auf rechtliches Gehör

Die Verfahrensgestaltung ist, wie einleitend schon hervorgehoben, von Extremen geprägt. Die Algorithmen zur Bedarfsbestimmung für die jeweiligen Leistungsgruppen sind äußerst dezidiert beschrieben, ebenso Mindestanforderungen, Auswahlkriterien und die Anwendung. Die Regionalplanungsverfahren wurden sodann mit hoher Transparenz gestaltet, ebenso das Anhörungsverfahren. In diesem wurden als Zwischenschritt sämtliche Anhörungsbescheide veröffentlicht, sodass die vorläufig vorgesehenen Zuweisungen und Nichtzuweisungen sowie geschriebene Auswahlkriterien nachzuvollziehen waren. Auf dieser Basis sind landesweite, auch vergleichende Auswertungen möglich, die Verteilung und Fallzahlen zeigen, Konsistenzen und Inkonsistenzen nachvollziehbar machen und sogar Anzeichen von Klientelismus nachweisen lassen.

So positiv und ausgeprägt diese Transparenz auf abstrakter Ebene ist, so verkehrt sich dieses Bild auf individueller Ebene. Daten werden nicht oder nur unvollständig erhoben, obgleich sie sich in der Anhörung als rechtserheblich erweisen. Hinweise zu Ergänzungsbedarfen unterbleiben. Akteneinsicht wurde zuerst vollständig verweigert und dann auf die Berichte der Bezirksregierung beschränkt. Das MAGS erlaubt, obgleich es namentlich bei Abweichungen von den Voten der Bezirksregierung von abweichenden Daten ausgegangen ist, keine Einsicht in seine Akten. Die Bezirksregierungen geben die Akten auch nur unvollständig heraus und schwärzen Konkurrentendaten und das auch dann, wenn gerade auf diese Daten Auswahlentscheidungen gestützt werden. Die Gestaltung der nachfolgenden Anhörungen weist sodann die gesamte Breite auf – von offener Gesprächs-, Klärungs- und Anpassungsbereitschaft – bis hin zum „Totstellen“.

Erst die nun in Aussicht stehenden, ergänzenden Anhörungen zeigen wieder einen systematisierten Ablauf. Soweit nach der Anhörung aus dem Sommer Leistungsgruppen hinzukommen oder ggf. reduziert werden, hat es aktualisierte Anhörungsbescheide gegeben. Das verbessert wieder die abstrakte Transparenz. Diese aktualisierten Anhörungsbescheide beheben sodann einige bisherige Abweichungen von den Planungskriterien, weisen indes in ihrer Begründung auch keine größere Nähe zu den Planungskriterien auf. Gerade dort, wo die rechtlich kritischste Situation besteht, nämlich bei aufrecht erhaltenen Versagungen, scheint außerdem keine Nachbesserung zu erwarten. Verfahrensmängel und Ermessensfehler bestehen fort und verschärfen sich mitunter, weil bei vergleichbaren Sachverhalten manche Häuser Ausweitungen erreichten, andere aber weiter unberücksichtigt blieben, ohne dass dafür sachlich nachvollziehbare Gründe erkennbar wären.

Bliebe das so, weicht das deutlich von dem ab, wie Planungsverfahren bisher durchgeführt wurden und trägt das Risiko in sich, dass eine Fülle von unrichtig und unvollständig ermittelten Tatsachen, die sich in den Anhörungsbescheiden gezeigt haben, nicht korrigiert werden. Dann bliebe die tatsächliche Grundlage vieler Entscheidungen falsch wie auch zentrale Verfahrensrechte missachtet blieben und sie wären aufzuheben (vgl. zu Anhörungsmängeln in Auswahlverfahren z. B. VG Gelsenkirchen, 19 K 5424/19). Das führte zu einem Nebeneinander aus abstrakter Transparenz, individueller Intransparenz, ausgreifenden Sachverhaltsmängeln und aleatorischer Behebung dieser Defizite.

Das ist im Hinblick auf die Masse der Verfahren, deren Komplexität und der begrenzten Ressourcen verständlich. Den rechtlichen Anforderungen, die zuvor dargestellt wurden, wird dies nicht gerecht. Das gilt erst Recht aufgrund der weitreichenden Folgen und des Wegfalls der aufschiebenden Wirkung, auf die nachfolgend zusammenfassend einzugehen ist (ausführlicher s. hier). Daran ändern auch die nun angekündigten Übergangsfristen nichts. Nach dieser Ankündigung sollen die Planungsbescheide zwar noch in diesem Jahr zugehen, aber erst ab 1.4.2025 wirksam werden. Das verschafft zwar etwas Zeit, die aber nicht für eine Fehlerkorrektur genügt (s. u.).

An diesem Ergebnis ändern auch die außerdem angekündigten Übergangsfristen für Auf- und Abbau nichts, die für die Zeit vom 1.1.2025 bis 31.12.2025 für einen Teil der Leistungsgruppen eingeräumt werden sollen (nach aktuellem Stand u. a. für Leistungsgruppen aus dem Bereich der Kardiologie, Gefäßchirurgie, Endoprothetik und Schlaganfallbehandlung). In dieser Phase könnte zwar rein aus zeitlicher Sicher einstweiliger Rechtsschutz erreicht werden, aber ein Hauptsacheverfahren vor den Verwaltungsgerichten ist binnen eines Jahres keinesfalls abgeschlossen.  Außerdem werden solche Hauptsachverfahren zu NRW-Bescheidungen im Zweifel durch die Bescheidung im Rahmen der KHVVG-Planung, so sie Gesetz wird, ihre Erledigung finden. Tritt dieser Fall der überholenden Bundesplanung ein, wird ein Krankenhaus für das Beschreiten des Rechtsweges sogar wieder auf „Los“ zurückmüssen. Je nach Zeitpunkt der Bescheidung der KHVVG-Planung in NRW wird es dann für die Gewährt in einem Hauptsacherechtsschutzverfahren zusätzliche ein bis zwei Jahre Zeitverlust geben. Korrespondierend könnte sodann eine Übergangsfrist für die KHVVG-Bescheide entfallen oder verkürzt werden, da das KHVVG für einen vernünftigen Übergang bisher keinen Raum lässt. Die Bescheide müssen erst gegen Ende 2026 ergehen und jeder, der solch eine Bescheidung nicht erhält, kann die Leistungen ab 1.1.2027 nicht mehr abrechnen. Einen Übergangszeitraum gäbe es also nur, wenn die Bundesländer auf Ausschöpfung ihres zeitlichen Spielraums verzichteten und die KHVVG-Bescheide früh, aber erst mit Wirkung zum 1.1.2027 ergehen lassen. Das wäre im höchsten Maße wünschenswert und man könnte gute Argumente aufbieten, warum das auch von Rechts wegen geboten sein könnte.

Dass sich Vernunft oder jedenfalls eine vernunftbasierte Rechtsprechung entwickelt, kann sein, muss aber nicht sein. Hier sind 16 Bundesländer mit 15 Oberverwaltungsgerichten betroffen, die in Eilverfahren die letzte Fachgerichtsbarkeitsinstanz sind. Nur noch das Bundesverfassungsgericht könnte dann noch über § 32 BVerfGG mit einer Vereinheitlichung helfen, will es sich denn der notleidenden Gestaltung des Rechtsschutzes annehmen.

Das heißt: Gerade wegen des Wegfalls der aufschiebenden Wirkung wäre eine besonders gründliche Sachverhaltsermittlung und ausgreifende Gestaltung der Anhörungsrechte, ggf. auch mit einem zweiten oder dritten Durchlauf geboten. Immerhin ist der Verantwortung gerecht zu werden, nicht schlicht auf falscher oder unzureichender Basis irreversible Schäden in erprobten Versorgungsstrukturen anzurichten. Erst dann wäre auch das Risiko eingedämmt, dass viele Feststellungsbescheide schon wegen Verfahrensmängeln aufzuheben wären. Das mag zwar sodann manche Verfahren verzögern und dazu führen, dass in einzelnen Bereichen erst im Laufe des Jahres 2025 Entscheidungen getroffen werden könnten.

Das wäre im Vergleich zur Inkaufnahme falscher Entscheidungen jedoch ein geringer Preis, denn es ist ein ohne Sachgrund selbst gesetzter Zwang, alles zum Ende des Jahres 2024 entscheiden zu müssen. Die Krankenhausplanung ist Jahrzehnte und bundesweit innerhalb der jeweiligen Länder nicht zeitlich synchron vollzogen worden, ohne dass die fehlende Synchronität ein Grund für ein Defizit der Planung wäre. Man mag sich also eine zeitgleiche Entscheidung wünschen, wird dieses Ziel aber nicht erreicht, ist kein öffentliches Interesse beeinträchtigt.

2. Sofortvollzug und einstweiliger Rechtsschutz

Je nach weiterer Entwicklung der Entscheidungen in der aktuell sich im Abschluss befindlichen Anhörungsphase wird es folglich wenige, ggf. aber auch mehr Entscheidungen geben, die wegen Verfahrensfehlern und materiellen Fehlern aufzuheben sein werden. Das gilt jedenfalls, wenn die Rechtsprechung bei den Maßgaben bleibt, die in den letzten Jahrzehnten des Verwaltungsrechtes im allgemeinen und insbesondere ab den 1980er Jahre für die Krankenhausplanung im besonderen entwickelt worden sind (auf Bundesebene u. a. BVerwG, 3 C 25/84; BVerwG, 3 C 67/85; BVerfG, 1 BvR 88/00; BVerfG, 1 BvR 506/03; BVerwG, 3 C 5/07; BVerwG, 3 C 17/10, BVerwG, 3 C 2/21). Sie dienen dazu, sachliche Richtigkeit zu gewährleisten, ebenso die Beachtung der Planungsmaßgaben einzufordern. Insofern stehen diese Anforderungen nicht gegen den Krankenhausplan, sondern dienen der Realisierung des Planes. Dahinter steht die Verantwortung für eine Gewährleistung einer bedarfsgerechten Versorgung und der Gewährleistung der Berufsfreiheit, wenn und soweit sie zu einem bedarfsgerechten Angebot führt. Die Rechtsprechung ist folglich berufen, zwei zentrale Rechtsgüter zu schützen, Gesundheit und die Trägerrechte, die professionelles Engagement für Gesundheit ermöglichen. Dabei besteht der triviale Zusammenhang, dass das Rechtsgut Gesundheit von professionellem Engagement abhängt. Insoweit steht kein Gegensatzpaar, sondern eine Abhängigkeit in Rede. Wer Leistungserbringer an einem bedarfsgerechten Angebot hindert, trifft zwar auch diese, verletzt aber zuvorderst die Verpflichtung, körperliche Unversehrtheit zu wahren bzw. wieder herzustellen.

Folglich haben sich anspruchsvolle Anforderungen entwickelt, die als bekannt unterstellt werden können. Danach ist auf einer ersten Stufe die Bedarfsgerechtigkeit festzustellen, was ein den Planungsvorgaben entzogener Prozess ist, welcher der vollständigen gerichtlichen Überprüfung unterliegt. Danach sind insbesondere die tatsächlichen Bedarfe als gegeben hinzunehmen. Maßgeblich bleibt, was ist, nicht was sein soll. Auch für die Leistungsfähigkeit sind nur die anerkannten Anforderungen nach dem anerkannten medizinischen Standard anzulegen, keine darüber hinausgehenden Anforderungen. Erst auf der sog. „zweiten Stufe“ kommen die Ziele der Krankenhausplanung zum Tragen und das nur, wenn und soweit eine Auswahl zwischen verschiedenen Krankenhäusern möglich ist. Das setzt voraus, dass das Angebot die Bedarfe übersteigt. Auf der zweiten Stufe sind namentlich alle entscheidungserheblichen Umstände richtig wie vollständig zu ermitteln, Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchzuführen, wie auch die Zielsetzungen des Krankenhausplanes bei der Ermessensentscheidung zu beachten sind. Schlussendlich ist das Durchschlagen sachfremder Erwägungen auszuschließen. Dadurch ist ein Prüfprogramm begründet, das die Bedarfsdeckung an die erste Stelle stellt und im Fall Überdeckung eine konsequente Bestenauslese im Sinne der üblichen Planungsziele gebietet. Dieses Programm dient der Planerfüllung und die Rechtsprechung hat diese Maßgabe unter Berücksichtigung der Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht der zur Geltung gebracht.

Die Realisierbarkeit dieser auf Plankonformität und Gesetzlichkeit gerichtete Rechtsprechungspraxis wird aktuell in Frage gestellt. Das folgt aus dem Wegfall der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln im Fall von Reduktionen des Versorgungsauftrages. Kommt es hier zu rechtswidrigen Entscheidungen, sind diese nach Ablauf der NRW-Übergangsfristen vorerst zu vollziehen, d. h. die Versorgung ist einzustellen, bis ein Rechtsmittelverfahren zum Abschluss gebracht worden ist. Solche Rechtsmittelverfahren dauern in der Regel viele, viele Jahre und werden zeitlich weit nach allen bisher bekannten Übergangsfristen enden (s. o.). Selbst für ein einstweiliges Rechtsschutzverfahren ist die nun angekündigte, allgemeine Mindestfrist von drei Monaten zwischen Zugang des Planungsbescheides Ende Dezember bis zum Inkrafttreten zum 1.4.2025 regelmäßig zu kurz. Zwar wird die erste Instanz in dieser Zeit zu durchlaufen sein, jedoch nicht die zweite Instanz.

Bis zum Abschluss etwaiger Hauptsacheverfahren ist der Schaden also längst eingetreten, teils wird er sich sogar schon vor Abschluss eines einstweiligen Rechtsschutzverfahrens realisieren. Namentlich bei einem Abwarten auf ein Hauptsacheverfahren ist dann Personal verloren gegangen, Know-how ist verloren gegangen, Prozessstrukturen sind verloren gegangen, auch die sektorenübergreifenden Arbeitsbeziehungen. In einem Fall eines Erfolges im Hauptsacheverfahren muss folglich die Leistungsfähigkeit wieder neu aufgebaut werden und unterliegt größeren Zweifeln. Tritt im Fall der Wiederholung einer Planungsentscheidung ein dann faktisch wie ein Neu-Bewerber zu behandelndes Krankenhaus gegen eine bekannte und bewährte Einrichtung an, ist ein struktureller Nachteil entstanden, den es zum Zeitpunkt der ursprünglichen Entscheidung nicht gab. Aufgrund der Dauer der Hauptsacheverfahren und den Maßgaben für eine erneute Entscheidung treten mithin irreversible tatsächliche wie rechtliche Beeinträchtigungen ein. Das ist ein Paradefall der normativen Kraft des Faktischen. Schlimmstenfalls reichen Auswirkungen soweit, dass Kreditgeber wegen des vorläufigen Wegfalls von Leistungsmöglichkeiten Finanzierungen begrenzen oder gar zurückziehen. Dies kann auch in der Erledigung des Rechtsstreits durch Insolvenz münden. Strukturell wird damit die Verlässlichkeit der durch die Planaufnahme eingeräumten Rechtsposition weithin reduziert. Das Krankenhausplanungsrecht fällt damit weit hinter die im ambulanten Zulassungsrecht realisierte Verlässlichkeit zurück. Dort kann eine einmal eingeräumte Position jenseits persönlicher Verfehlungen nicht mehr entzogen werden und selbst wenn sie entzogen wird, besteht die aufschiebende Wirkung.

Folglich kann nun im Krankenhausplanungsrecht im Wesentlichen eine Situation wie im Wettbewerbsrecht eintreten: einstweiliger Rechtsschutz oder überhaupt kein Rechtsschutz. Dabei müsste angesichts der Rechtsgüter, die auf dem Spiel stehen, der Rechtsschutz – per Gewährung aufschiebender Wirkung und das schon in der Phase eines sog. Hängebeschlusses – vom Grundsatz „in dubio pro hospitium“ geprägt werden. Das gilt jedenfalls für die Situation, in denen es bisher eine funktionsfähige und den Qualitätsanforderungen genügende Versorgung gegeben hat. Wird diese Versorgung rechtswidrig versagt, ist der Schaden aufgrund der zuvor geschilderten faktischen Wirkungen evident. Bleibt eine solche Versorgung bis zum Abschluss eines Hauptsacheverfahrens hingegen zu Unrecht aufrechterhalten, treten keine Nachteile ein. Dann gebieten die verfassungsrechtlich unterfütterten Abwägungskriterien im Rahmen des effektiven Rechtsschutzes den Aufschub und das gilt auch weiterhin für Unternehmen, wie jüngst das Bundesverfassungsgericht im Rahmen eines einstweiligen Rechtsschutzverfahrens beispielhaft aufgezeigt hat (s. Beschl. v. 05.09.2024). Erst Recht sollte dies gelten, wenn man den schon im Gesetz, aber auch dem Verfassungsrecht folgenden Zusammenhang zwischen den Grundrechtspositionen der Patienten und der Krankenhäuser mit einbezieht. Es besteht eine sog. Grundrechtsverschränkung. Diese Verschränkung ist dann gegeben, wenn der grundrechtliche Schutz des Handelns des einen Voraussetzung für die Ausübung eines Grundrechts durch den anderen ist. So liegt der Fall hier. Das Ausmaß des Schutzes von Leben und Gesundheit hängt vom Ausmaß des Schutzes der Berufsfreiheit ab, was im Rahmen von Beeinträchtigungen der Berufsfreiheit zu Gunsten der Berufsfreiheit zu berücksichtigen ist (vgl. am Beispiel der Sterbehilfe BVerfG, Urt. v. 26.02.2020, Rn. 331, was für „Lebenshilfe“ erst Recht gilt). Folglich ist, bevor das Risiko der rechtswidrigen Versorgungsbeschränkungen eingegangen wird, die gründliche Überprüfung geboten.

So trivial also die richtigen Konsequenzen für Eilverfahren zu ziehen wären, so schwer tut sich die Rechtsprechung jedoch möglicherweise damit, sich schützend vor Patienten und Einrichtungen zu stellen. Das bedeutete eine Erosion des Rechtsschutzes bis hin zum vollständigen Ausfall. Dann sehen wir uns nicht nur einer Zeitenwende in der Krankenhausplanung, sondern auch des Rechtsschutzes gegenüber. Die dritte Gewalt zöge sich aus dem Planungsrecht zurück und überließe das Feld der zweiten und vierten Gewalt mit den Banken als möglicherweise nervöses Zünglein an der Waage. Das verschärfte die ohnehin schon strukturelle Schieflage zugunsten Häuser öffentlich-rechtlicher Trägerschaft und zulasten freigemeinnütziger sowie kleinerer privater Träger. Aus Vielfalt der Träger würde Einfalt.

Folglich stehen die Gerichte hier vor der verantwortungsvollen Aufgabe: Aufgabe des Schutzes des Rechtsgutes Gesundheit und der Träger oder Fortschreibung des bisherigen Schutzniveaus. Soll das bisherige Schutzniveau erhalten bleiben, müsste dann bei Offensichtlichkeit der Rechtswidrigkeit wie auch bei offenen Fällen die aufschiebenden Wirkung gewährt werden.

C. Fazit

Ob gut gedacht (Plan) auch gut gemacht sein wird (Umsetzung), ist in NRW offen. Vieles läuft gut, manches begründet aber Sorgen. Viel hängt nun davon ab, wie groß die Bereitschaft ist, nun noch Sachverhaltsfehler zu korrigieren, den Plan, statt eigener Ideen nachzuvollziehen, wirtschaftliche Zwänge zu respektieren und ggf. noch etwas mehr Zeit für eine größere Anzahl an Leistungsgruppen zu geben oder Planung auch in Schritten zu denken. Nicht alles muss am 1.4.2025 oder 1.1.2026 verwirklicht sein, zumal Überhärte in Übereile, auch wenn sie sich auf einzelne Fälle beschränkt, die Überzeugungskraft des gesamten Planungskonzeptes in Mitleidenschaft zieht. Denn dann können sich auch diejenigen, die noch einmal davongekommen sind, nicht darauf verlassen, beim nächsten Mal überharten Entscheidungen ausgesetzt zu werden. Auch einzelne Fehlentscheidungen beseitigen infolgedessen Verlässlichkeit und beeinträchtigen das Vertrauen derjenigen in die Stabilität der Krankenhausversorgung, auf welche Krankenhäuser angewiesen sind, nämlich auf das Vertrauen von Patienten, Trägern und denen, welche Versorgung finanzieren und kreditieren. Folglich tritt die entscheidende Frage an Gerichte hinzu: Wird nachvollzogen, dass Rechtsschutzdefizite zwar in populär erscheinender Manier Behörden „stärken“ und Krankenhäuser „schwächen“, damit aber unser aller Gesundheitsversorgung und zuvorderst Patienten beeinträchtigt werden?

Je nach Beantwortung dieser Fragen innerhalb der staatlichen Gewalten, wird der Vollzug plannäher oder planferner ausfallen. Das erscheint als Binse, indes können die Unterschiede wegen der Fernwirkungen immens sein und die Krankenhausversorgung sehr viel weiter verändern als an sich gewollt. Im ungünstigen Fall ist zwar Qualität gesichert, aber qualitativ gleichwerte Angebote bekommen keine Chance oder keine Finanzierung. Dann wird der Patient mangels Kapazitäten lange warten müssen.

Ähnliche, wenn auch nicht gleiche Probleme wird das jüngst verabschiedete KHVVG mit sich bringen, erreicht der Bundesrat hierfür nicht noch Nachbesserungen. Dabei mögen Probleme von Auswahlverfahren zwar etwas weniger relevant werden, indes bei Mindestvoraussetzungen eine noch sehr viel komplexere Rechtsschutzsituation entstehen, für die sich noch mehr die Frage stellen wird, ob sich Gerichte in ihrer Funktion marginalisieren oder die Vereinbarkeit gesetzlicher Ziele mit Bedarfsdeckung gewährleisten. Nicht minder wichtig als in NRW wäre dabei, anders als die drei Affen, zuzuhören, hinzuschauen, zu kommunizieren und im Zweifel den status quo zu sichern, bis die nötigen Erkenntnisse und Verlässlichkeit gewonnen ist. Dann gelingt auch eine solch hochkomplexe Planung.   

DOI: folgt.

ISSN: 2940-3170

1. Zur besseren Nachvollziehbarkeit der Quellen wurden die Quellennachweise in diesem Beitrag nicht in Fußnoten, sondern durch Verlinkungen realisiert. ↩︎
2. Hervorhebbungen in den verwendeten Zitaten sind solche des Verfassers. ↩︎