Abstract: Der Beitrag beleuchtet überblicksartig die tatsächlichen und rechtlichen Ursachen eines erschwerten Zugangs zum Gesundheitssystem und führt damit gleichzeitig in das kommende Symposium auf dem Gesundheitsrecht.blog ein. Der Schwerpunkt des Beitrags liegt auf der mangelnden navigationalen Gesundheitskompetenz bestimmter Bevölkerungsgruppen. Es werden verschiedene Versorgungsansätze vorgestellt, die die Navigation zum und im Gesundheitssystem erleichtern sollen. Diese Versorgungsmodelle werden oder sind bereits im SGB V verankert. Es wird außerdem die Rolle des Öffentlichen Gesundheitsdienstes erläutert. Ergänzend werden die Themen gestreift, die in den nächsten Tagen in gesonderten Beiträgen vertieft werden.
Das deutsche Gesundheitssystem mit seinen verschiedenen Säulen und Sektoren gilt als nicht besonders patientenorientiert[1]. Die Existenz von Leistungsansprüchen der Patientinnen im SGB V allein führt noch nicht dazu, dass diese Ansprüche geltend gemacht werden. Dass bestimmte Patientengruppen den Weg ins Gesundheitssystem nicht finden, ist auf unterschiedliche Ursachen zurückzuführen. Deswegen bestehen unterschiedliche Ansätze, die die gesundheitliche Versorgung dieser Patientengruppen verbessern wollen.
A. Der Ausschluss durch tatsächliche Barrieren
Auf Seite des Gesundheitssystems erfordert der Zugang zunächst eine Wohnortnähe der Leistungserbringer und deren Erreichbarkeit inklusive einer zeitnahen Terminvergabe. Hier ergeben sich Hindernisse z.B. durch eine Unterversorgung mit Leistungserbringern in bestimmten Stadtteilen oder in ländlichen Regionen.
Für Menschen mit Behinderungen wiederum nutzt ein ausreichender Versorgungsgrad in ihrer Wohngegend nichts, wenn die Arztpraxen nicht barrierefrei sind. Obwohl sich sowohl aus Art. 25 und 26 der UN-Behindertenrechtskonvention als auch aus dem Grundgesetz eine Pflicht des Staates zur Schaffung eines inklusiven Gesundheitssystems ergibt, sind in der Realität erhebliche Missstände erkennbar. Es stellt sich daher die Frage, ob die einfachgesetzlichen Regelungen den Aspekt der Barrierefreiheit in der ambulanten Gesundheitsversorgung unzureichend behandeln oder ob sie nicht konsequent angewandt werden.
B. Nicht ausreichende navigationale Gesundheitskompetenz
Auf Seiten der Patientinnen wiederum bedarf es einer ausreichenden Gesundheitskompetenz, damit sie ihre Ansprüche geltend machen. Während der Begriff der Gesundheitskompetenz weit verstanden wird und allgemein den Umgang mit Gesundheitsinformationen und das Treffen rationaler Entscheidungen umfasst[2], bezeichnet der Begriff „navigationale Gesundheitskompetenz“ in einem engeren Sinne das Wissen, das notwendig ist, um sich im Gesundheitssystem mit seinen unterschiedlichen Ansprechpartnern und Zuständigkeiten zurechtzufinden; es geht also um die Fähigkeit, „sich durch das Gesundheitssystem manövrieren und mit dazu erforderlichen Informationen umgehen zu können“[3].
Patientinnen müssen den Unterschied zwischen der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung kennen und wissen, dass bei einem dringenden gesundheitlichen Problem am Wochenende nicht unbedingt die Notaufnahme des nächsten Krankenhauses[4], sondern der Notdienst der kassenärztlichen Vereinigung zuständig ist. Die navigationale Gesundheitskompetenz ist von verschiedenen Faktoren abhängig wie dem Bildungsgrad und Kenntnissen der deutschen Sprache[5]. Studien zeigen, dass besonders sozioökonomisch Benachteiligte eine geringe navigationale Gesundheitskompetenz aufweisen[6].
C. Versorgungsansätze zur Verbesserung der navigationalen Gesundheitskompetenz im SGB V
Der Gesetzgeber hat auf diesen Befund mit unterschiedlichen bevölkerungs- und patientenorientierten Beratungs- und Lotsenstrukturen reagiert. Als ein wesentlicher Baustein gilt die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V). Hier soll der Hausarzt als „Gatekeeper“[7] bzw. „Gesundheitsnavigator“[8] fungieren. Dies setzt aber voraus, dass ihn die Patientin mit einem konkreten Bedarf angesprochen hat, dass sie also den Weg ins Gesundheitssystem bereits gefunden hat. Ein Stück davor setzen die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen an (§ 75 Abs. 1a S. 2 SGB V), die Behandlungstermine innerhalb von vier Wochen vermitteln sollen. Sie setzen voraus, dass die Patientin ihren Bedarf einschätzen kann und nur Unterstützung bei der Terminvergabe benötigt.
Einen Schritt davor setzt die Unabhängige Patientenberatung (UPD) an, die 2000 eingerichtet wurde. Sie hat ihre Rechtsgrundlage in § 65b SGB V und soll „kostenfrei zu gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen“ beraten und informieren[9]. Dies geschieht mit einem relativ breiten Ansatz: Es findet weder eine Koordination von Angeboten statt noch richtet sich die UPD ausdrücklich an eine bestimmte Zielgruppe. 2022 wurde in der Evaluation der UPD festgestellt, dass die UPD insgesamt überdurchschnittlich häufig Menschen mit höherem Bildungsabschluss erreicht, sie also nicht niedrigschwellig genug arbeitet[10]. Seit der Reform der UPD im Jahr 2023, die vorrangig die Rechtsform der UPD betraf[11], soll die Information und Beratung der Patientinnen und Patienten u.a. niedrigschwellig, bürgernah, barrierefrei und zielgruppengerecht erfolgen (§ 65 Abs. 2 S. 3 SGB V). Die Inanspruchnahme hängt aber weiterhin davon ab, dass die Patientinnen von der Existenz der UPD wissen.
In den letzten Jahren haben sich zwei Versorgungskonzepte herauskristallisiert, die in besonderem Maß darauf abzielen, die (navigationale) Gesundheitskompetenz der Patientinnen niedrigschwellig zu stärken bzw. eine defizitäre Gesundheitskompetenz zu kompensieren: Gesundheitskioske und Patientenlotsen. Beide Versorgungskonzepte wurden zuvor als Modellprojekte durch den Innovationsfonds gefördert[12] und gehören zu den gesundheitspolitischen Vorhaben der Bundesregierung, die in dieser Legislaturperiode in die Regelversorgung überführt werden sollen[13]. Sowohl Gesundheitskioske als auch Patientenlotsen verfolgen einen sozialräumlichen[14] und sektorenübergreifenden[15] Ansatz.
Gesundheitskioske[16] sind Räumlichkeiten, die als niedrigschwelliger Kontaktpunkt zum Gesundheitssystem dienen sollen.[17] Sie zielen besonders auf sozioökonomisch benachteiligte Gebiete und machen mehrsprachige Angebote. Dort können Patientinnen u.A. Beratung über die richtigen und weiteren Anlaufstellen für eine Behandlung oder auch einfach gelagerte gesundheitliche Dienstleistungen in Anspruch nehmen. Ein älterer Referentenentwurf des Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes (im Folgenden „GVSG“) enthielt eine neu zu schaffende Rechtsgrundlage, die die Gesundheitskioske in § 65g SGB V-E verortete.[18] Dort war eine Kooperation der Landesverbände der Krankenkassen mit den Kommunen vorgesehen, so dass Gesundheitskioske auch ein Beispiel für eine verstärkte Bedeutung der kommunalen Gesundheitsversorgung[19] sind. Im aktuellen Gesetzentwurf des GVSG sind Gesundheitskioske nicht mehr enthalten[20].
Patientenlotsen[21] sind einzelne Personen, die als „Case Manager“[22] fungieren; sie managen die gesundheitliche Versorgung von „Menschen in komplexen Lebens- und Versorgungslagen“[23]. Patientenlotsen arbeiten zusammen mit Gesunden und Erkrankten. Ihr Einsatz ist indikationsunabhängig und stattdessen am erhöhten Bedarf der Patientinnen orientiert.[24] Patientenlotsen werden oft aus den Gesundheitsfachberufen rekrutiert. Der Schwerpunkt liegt aber klar auf der Bedarfserhebung und Koordinierung und nicht auf einer eigenständigen Behandlung.[25] Hinsichtlich der Patientenlotsen hat der Gesetzgeber, soweit nach außen hin erkennbar, noch keine Schritte in die Richtung einer Überführung in die Regelversorgung unternommen.[26]
Ein schon seit längerer Zeit diskutiertes, aber noch nicht durch eine gesetzliche Regelung gelöstes Problem ist außerdem die Steuerung der Notfallpatienten. Bislang liegt zur „Reform der Notfallversorgung“ allein ein Eckpunktepapier des BMG vom 16.1.2024[27] vor, das eine Regelung im SGB V schaffen will.
Bei UPD, Gesundheitskiosken, Patientenlotsen und der Reform der Notfallversorgung stellen sich ähnliche Fragen hinsichtlich der Kooperation von Sozialversicherungsträgern und Kommunen und der Verortung im sozialrechtlichen Regelungssystem. Damit zusammen hängt die Frage nach der Gesetzgebungskompetenz des Bundes. Während sich die hausarztzentrierte Versorgung z.B. allein an die Versicherten der GKV richtet, umfassen die genannten Ansätze, die den Zugang zum Gesundheitssystem zu einem früheren Zeitpunkt steuern sollen, potentiell die gesamte Bevölkerung, also auch nicht GKV-Versicherte. Dies wird erst auf den zweiten Blick deutlich, weil der Bund die jeweiligen Regelungen im SGB V verankert hat bzw. verankern will und sich dafür auf die konkurrierende Kompetenz des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG stützt. Hält man dies für zulässig[28], wirft dies jedenfalls in der Folge die Frage nach der Finanzierung dieser Modelle auf. Die neuen Versorgungsmodelle sehen sich deswegen häufig der Kritik ausgesetzt, es handele sich um kostenintensive Parallelstrukturen.[29] Dieser Diskurs steht im Kontext einer größeren Debatte um eine zunehmende Verpflichtung der GKV, sogenannte versicherungsfremde Leistungen anzubieten und zu finanzieren[30].
D. Die Rolle des Öffentlichen Gesundheitsdiensts
Eine besondere Rolle beim Zugang zum Gesundheitssystem kommt dem Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) zu. Der ÖGD als „Dritte Säule“ des Gesundheitssystems neben der ambulanten und stationären Versorgung ist nicht zuständig für die über das SGB V gesteuerte Gesundheitsversorgung. Er hat nicht einzelne Versicherte im Blick, sondern verfolgt einen bevölkerungsbezogenen Ansatz. An der Gesundheitsversorgung ist er sozialkompensatorisch und subsidiär[31] beteiligt: Er übernimmt die Gesundheitsversorgung von Personen, die aufgrund sozialer Umstände oder individueller Beeinträchtigungen „durch die Netze“ fallen und keinen Zugang zum Gesundheitssystem[32] finden – etwa aufgrund psychischer Probleme oder mangels Krankenversicherung. Insbesondere im Rahmen der Obdachlosenhilfe und der Versorgung von Menschen ohne gesicherten Aufenthaltsstatus tun sich hier einige Städte hervor[33].
Die Subsidiarität der Leistungserbringung im Rahmen der Gesundheitsversorgung erstreckt sich nicht auf die bloße Beratung. Der ÖGD berät bereits die Bevölkerung bei der Erhaltung und Förderung ihrer Gesundheit[34]. Ihm könnte deswegen in Zukunft eine größere Rolle beim Zugang zum Gesundheitssystem anderer Bevölkerungsgruppen übertragen werden. In diesem Sinne sahen die ersten Entwürfe des GVSG vor, dass die Gesundheitskioske eng mit dem ÖGD zusammenarbeiten sollten (§ 65g Abs. 1 S. 4 SGB V-E). Für die Zukunft stellt sich nicht nur die Frage, ob es die Gesundheitskioske überhaupt noch ins SGB V schaffen, sondern auch, ob die Landesgesetze über den ÖGD auf solche Einrichtungen und Aufgaben abgestimmt werden.
E. Ausschluss vom Gesundheitssystem durch Recht
In manchen Fällen ist der Ausschluss vom Gesundheitssystem nicht auf soziale Umstände, sondern unmittelbar auf rechtliche Regelungen zurückzuführen: So sind Personen, die Leistungen nach dem AsylbLG beziehen, nach §§ 4, 6 AsylbLG von der GKV-Mitgliedschaft ausgeschlossen, sie werden auf eine Notfallversorgung verwiesen. Dies begründet der Gesetzgeber mit geringeren Bedarfen während eines nur vorübergehenden Aufenthalts, es stellt sich aber die Frage, ob dies in allen Fällen verfassungsrechtlich zulässig ist.
F. Vorschau auf das Blogsymposium
Dieser Beitrag, der nur einen Überblick über die Probleme und einzelne diskutierte Lösungen des erschwerten Zugangs zum Gesundheitssystem geben konnte, stellt den Auftakt zu einem kleinen Blogsymposium dar, das in seinen Grundzügen auf eine am 9. April 2024 in Berlin durchgeführte Tagung des Instituts für Europäische Gesundheitspolitik und Sozialrecht der Universität Frankfurt am Main zurückgeht. In den nächsten Tagen werden sich einzelne Beiträge jeweils einer besonderen Facette des Themas widmen, die in dieser Einleitung nur angerissen wurden. Den Anfang macht ein Text von Mia Sulzbach zu den tatsächlichen Barrieren des ambulanten Gesundheitssystems, denen sich Menschen mit Behinderung ausgesetzt sehen. Daran wird sich ein Beitrag von Andreas Pitz zur Steuerung Hilfesuchender in der Notversorgung anschließen. Das Symposium wird abgerundet durch einen Text von Cara Röhner zur sozialen Benachteiligung und dem Zugang zum Gesundheitssystem.
DOI: 10.13154/294-12601
ISSN: 2940-3170
[1] Dazu Knieps, in: FS f. Hart, 2020, S. 327, 331.
[2] Vgl. Samerski, in: Baumeister/Schwegler/Woopen, Facetten von Gesundheitskompetenz in einer Gesellschaft der Vielfalt, 2023, S. 1, 4. Ausführlich zu verschiedenen Definitionen Abel/Sommerhalder, Bundesgesundheitsbl. 2015, 923.
[3] Schaeffer/Griese/Klinger, Das Gesundheitswesen 2024, 59.
[4] Hierzu Messerle/Schreyögg/Gerlach, in: Klauber/Wasem/Beivers/Mosters, Krankenhaus-Report 2021, S. 43, 47 f.
[5] Allgemein zur Gesundheitskompetenz Schmidt, in: Baumeister/Schwegler/Woopen, Facetten von Gesundheitskompetenz in einer Gesellschaft der Vielfalt, 2023, S. 19, 24.
[6] Griese/Schaeffer, Public Health Forum 2022, 135; Schaeffer/Griese/Berens/Klinger/Hurrelmann, Das Gesundheitswesen 2022, 729; Schaeffer/Griese/Klinger, Das Gesundheitswesen 2024, 59, 64.
[7] Hierüber wurde zuletzt am 8.5.2024 auf dem 128. Deutschen Ärztetag diskutiert (https://background.tagesspiegel.de/gesundheit/torwaechter-zum-gesundheitssystem, zuletzt abgerufen am 24.5.2024).
[8] So die Bundestagsfraktion der CDU/CSU in ihrer Kleinen Anfrage zu Gesundheitskiosken, vgl. mit Antwort der Bundesregierung BT-Drs. 20/4439, S. 5.
[9] Vgl. www.patientenberatung.de (zuletzt abgerufen am 19.5.2024).
[10] Heimer/Vollmer/Maday/Stengel, Evaluation der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD), 2022, S. 3, https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/praevention__selbsthilfe__beratung/beratung/Endbericht_Evaluation_der_UPD_2016-2022.pdf (zuletzt abgerufen am 24.5.2024).
[11] Die Reform hat die UPD als Stiftung bürgerlichen Rechts installiert (Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland – und zur Änderung weiterer Gesetze v. 11.5.2023, BGBl I Nr. 123 S. 1).
[12] Vgl. Beschluss des Innovationsausschusses beim Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 92b Absatz 3 SGB V zum abgeschlossenen Projekt INVEST Billstedt/Horn (01NVF16025) v. 16.2.2022, https://innovationsfonds.g-ba.de/downloads/beschluss-dokumente/138/2022-02-16_INVEST_Billstedt.Horn.pdf (zuletzt abgerufen am 22.5.2024); vgl. nur stellvertretend für Modellvorhaben, die auf dem Lotsenkonzept beruhen den Beschluss des Innovationsausschusses beim Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 92b Absatz 3 SGB V zum abgeschlossenen Projekt STROKE OWL (01NVF17025) v. 23.2.2023, https://innovationsfonds.g-ba.de/downloads/beschluss-dokumente/370/2023-02-23_STROKE%20OWL.pdf (zuletzt abgerufen am 22.5.2024).
[13] Koalitionsvertrag 2021–2025, S. 66, 87, https://www.spd.de/fileadmin/Dokumente/Koalitionsvertrag/Koalitionsvertrag_2021-2025.pdf (zuletzt abgerufen am 22.5.24).
[14] Für Gesundheitskioske Folttmann/Kießling, MedR 2023, 520, 523; für Patientenlotsen: Stegmeier, BdW 2022, 86, 88.
[15] Für Gesundheitskioske Folttmann/Kießling, MedR 2023, 520, 522; für Patientenlotsen: Folttmann/Kießling, MedR 2023, 520, 522.
[16] Vgl. zum Begriff der Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in der Kommune, Referentenentwurf i.d.F. v. 19.12.2024, S. 13 f.
[17] Näheres zu den bisherigen Entwicklungen Folttmann, Gesundheitsrecht.blog Nr. 30, 2023, https://doi.org/10.13154/294-10362; Bördner/Dittrich, GuP 2023, 195; Folttmann/Kießling, MedR 2023, 520; Altin/Mohrmann/Wehner, G+S 2022, 29.
[18] Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in der Kommune, Referentenentwurf i.d.F. v. 19.12.2024, S. 13.
[19] Vgl. Böhm/Schönknecht, Die Rolle der Kommunen im Bereich der Gesundheit, 2022, S. 43 f.; zur rechtlichen Einschätzung Burgi, Kommunale Verantwortung und Regionalisierung von Strukturelementen in der Gesundheitsversorgung, 2013, S. 16 f.
[20] Vgl. Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in der Kommune, Gesetzentwurf i.d.F. v. 22.5.2024, https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/G/GVSG_GE_Kabinett.pdf (zuletzt abgerufen am 23.5.24).
[21] Vgl. zum Begriff Stegmeier/Löcherbach, Bestimmung und Qualifikation von Patientenlots:innen, 2022, S. 1 ff., https://www.dgcc.de/wp-content/uploads/2023/06/DGCC-Patientenlotsinnen_-Bestimmung-und-Qualifikation_Dez-2022.pdf (zuletzt abgerufen am 22.5.24); Braeseke/Huster/Pflug/Rieckhoff/Ströttchen/Nolting/Meyer-Rötz, Studie zum Versorgungsmanagement durch Patientenlotsen, 2018, S. 20 f., https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Praevention/Berichte/IGES_Versorgungsmanagement_durch_Patientenlotsen_042018.pdf (zuletzt abgerufen am 22.5.24).
[22] Vgl. Wendt, BdW 2022, 83, 84; Stegmeier, BdW 2022, 86, 87.
[23] Stegmeier/Löcherbach, Bestimmung und Qualifikation von Patientenlots:innen, 2022, S. 2, https://www.dgcc.de/wp-content/uploads/2023/06/DGCC-Patientenlotsinnen_-Bestimmung-und-Qualifikation_Dez-2022.pdf (zuletzt abgerufen am 22.5.24).
[24] Stegmeier/Löcherbach, Bestimmung und Qualifikation von Patientenlots:innen, 2022, S. 3, https://www.dgcc.de/wp-content/uploads/2023/06/DGCC-Patientenlotsinnen_-Bestimmung-und-Qualifikation_Dez-2022.pdf (zuletzt abgerufen am 22.5.24)
[25] Stegmeier, BdW 2022, 86, 87.
[26] Zu den Möglichkeiten einer rechtlichen Umsetzung Braeseke/Huster/Pflug/Rieckhoff/Ströttchen/Nolting/Meyer-Rötz, Studie zum Versorgungsmanagement durch Patientenlotsen, 2018, S. 87 ff., https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Praevention/Berichte/IGES_Versorgungsmanagement_durch_Patientenlotsen_042018.pdf (zuletzt abgerufen am 22.5.24) und umfassend Igl, Regulatorische Möglichkeiten einer Installierung von Patientenlotsen im Sozialleistungssystem und Einschätzungen zur gesetzgeberischen Umsetzung, 2023; Hager/Nüsken/Behmer, G+S 2023, 15.
[27] Bundesgesundheitsministerium, Eckpunkte Reform der Notfallversorgung, https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/N/Notfallversorgung/Eckpunkte_Notfallreform_16.01.2024.pdf (zuletzt abgerufen am 24.5.2024).
[28] Sehr kritisch für die UPD und den Rettungsdienst Wenner, GuP 2024, 52, 54 f.; zu Gesundheitskiosken Folttmann/Kießling, MedR 2023, 520, 525; zur UPD Thüsing/Musiol/Peisker, MedR 2023, 373, 373 ff. Kurz Pfeiffer/Grunenberg, SRa 2023, 1, 4; zur UPD und den Gesundheitskiosken vgl. den Vortrag von Brockmann (Gebhard, MedR 2023, 547, 548).
[29] Bördner/Dittrich, GuP 2023, 195, 197, 200; Deutscher Bundestag, Plenarprotokoll 20/122 v. 21.9.2023, S. 15068, https://dserver.bundestag.de/btp/20/20122.pdf (zuletzt abgerufen am 23.5.24).
[30] Vgl. hierzu Pfeiffer/Grunenberg, SRa 2023, 1; zur UPD Thüsing/Musiol/Peisker, MedR 2023, 373; vgl. außerdem den Vortrag von Brockmann (Gebhard, MedR 2023, 547, 548).
[31] Ausdrücklich: § 1 II berl. GDG; anders § 1 ÖGDG Bremen.
[32] Vgl. etwa § 2 Abs. 3 S. 1 HmbGDG; § 7 II 2 HGöGD; § 4 I ÖGDG NW.
[33] Dazu Leidel, Bundesgesundheitsbl. 2005, 1130, 1134 ff.; ders., Bundesgesundheitsbl. 2009, 791, 794.
[34] Vgl. z.B. § 6 Abs. 1 S. 1 HmbGDG.
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