Abstract: Steigende Patientenzahlen in Notaufnahmen haben dazu geführt, dass diese sich immer häufiger für gewisse Zeiträume „abmelden“ (Korrekterweise müsste von einer temporären Auslastungsmeldung gesprochen werden, umgangssprachlich hat sich aber der Begriff der Abmeldung durchgesetzt.). Alleine im Dezember 2023 meldeten sich 77% der Notaufnahmen passager ab. Dabei wurde ein Bettenmangel auf der Normalstation als häufigster Grund für die Abmeldung der Notaufnahme genannt. Hinzu kommt eine inadäquate Vergütungssituation: Nach einer Erhebung des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) aus dem Jahr 2023 arbeiten 100% der Notaufnahmen defizitär, was Einfluss auf die Ausstattung und Kapazitäten der Notaufnahmen haben könnte. Der folgende Aufsatz untersucht, welche haftungsrechtlichen Risiken in diesem Spannungsfeld bestehen. Zudem soll auf der sozialrechtlichen Seite betrachtet werden, welche abrechnungsrechtlichen Stellschrauben existieren könnten, um Notaufnahmen nicht mehr defizitär betreiben zu müssen. Der Aufsatz ist in zwei Teile aufgeteilt. Im ersten Teil werden die Grundlagen dargestellt, im zweiten Teil Haftung und Abrechnung im Einzelnen.

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A. Einleitung

Eine Studie der Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e.V. (DGINA) aus 2015 ergab durchschnittlich ein Defizit von 88,00 EUR pro Fall in der ambulanten Notfallversorgung.[1] Die Zahlen liegen zwar vor Einführung des gestuften Systems von Notfallstrukturen nach § 136c Abs. 4 SGB V. Eine Studie aus 2021 kommt mit 95,00 EUR Defizit pro Fall zu ähnlichen Ergebnissen.[2]

Das Gutachten aus 2015 kam ferner zu dem Ergebnis, dass 1/3 der Fälle medizinisch betrachtet keine –im juristischen Sinne- „echten“ Notfälle waren (Seite 7). Allerdings bestand nur in der Hälfte dieser Fälle ein alternatives Angebot der KV (Seite 7). Aktuelle Reformbestrebungen fokussieren sich auf eine bessere Steuerung der „Patientenströme“.[3]

B. Haftungsrechtliche Grundlagen

Hinsichtlich haftungsrechtlicher Fragen – einer Haftung aus einem Behandlungsvertrag, GoA oder Delikt ggf. durch Unterlassen – sollen zunächst die rechtlichen Regelungen zu einer Behandlungspflicht in der Notaufnahme (dazu unter I.) und mögliche Ausnahmen (dazu unter II.) erörtert werden.

I. Grundlagen einer Versorgungs- oder Behandlungspflicht

1. Landesrecht

Teilweise findet sich in den Krankenhausgesetzen der Länder bereits eine Behandlungspflicht von Patienten in der Notaufnahme. In Baden-Württemberg regelt § 28 LKHG BW einen Anspruch des Patienten auf Aufnahme in ein Krankenhaus, soweit er stationärer Behandlung bedarf. Ähnliche Regelungen gibt es in Sachsen (§ 27 SächsKHG) und Thüringen (§ 18 Abs. 3 und 4 ThürKHG). In den übrigen Ländern finden eher allgemeine Vorschriften zur Aufnahme des Patienten im Krankenhaus Anwendung.[4]

2. Versorgungsauftrag für die stationäre Versorgung

Eine Verpflichtung zur Patientenbehandlung ergibt sich bei Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 SGB V zwischen dem Landesverband der Krankenkassen und dem konkreten Krankenhaus aus § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V in Verbindung mit der Verpflichtung zur Sachleistung gegenüber den einzelnen Patienten aus § 39 SGB V.[5] Diese Pflicht gilt im Rahmen des Versorgungsauftrags.[6] Der Versorgungsauftrag richtet sich, zumindest bei Plankrankenhäusern, nach dem Krankenhausplan. In den Krankenhausplänen finden sich ganz überwiegend keine Regelungen zur Notfallversorgung. Eine Ausnahme bildet Hessen.[7] Daraus folgt, dass zumindest bei Plankrankenhäusern in 15 der 16 Bundesländern hinsichtlich des Versorgungsauftrags eine Orientierung an den Fachabteilungen relevant ist.

II. Ausnahmen von der Behandlungspflicht

Punktuell kann einer Behandlungspflicht die Kapazitätsgrenze entgegenstehen.[8] Bei der Festsetzung der Kapazitätsgrenze im konkreten Fall wird häufig auf den Behandlungsstandard abgestellt. Das Krankenhaus darf durch die Aufnahmepflicht nicht in ein Übernahmeverschulden gedrängt werden.[9] Der Behandlungsstandard darf auch durch quantitative Überforderung nicht abgesenkt werden.

Problematisch ist allerdings, den Standard zu ermitteln. Der ärztliche Standard gibt allgemein den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung wieder, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat.[10] Gemeint ist diejenige Behandlung, die ein durchschnittlich qualifizierter Arzt des jeweiligen Fachgebiets nach dem jeweiligen Stand von medizinischer Wissenschaft und Praxis an Kenntnissen, Wissen, Können und Aufmerksamkeit zu erbringen in der Lage ist.[11] Hier ist grundsätzlich eine Orientierung am Facharztstandard möglich.

Dies scheidet jedoch vorliegend aus, da es in Deutschland keinen Facharzt für Notfallmedizin gibt. Dementsprechend muss auf den allgemeinen fachlichen Standard in der Notaufnahme abgestellt werden. Hier kann auf standardisierte medizinische Erfahrungswerte, aber auch auf Leitlinien[12] zurückgegriffen werden.

C. Abrechnungsrechtliche Grundlagen

I. Der EBM als Grundlage

Der Notdienst (sprechstundefreie Zeiten) obliegt nach § 75 Abs. 1b S. 1 SGB V grundsätzlich der vertragsärztlichen (ambulanten) Versorgung. Die Beteiligung von Krankenhäusern an der ambulanten Notfallversorgung ist nur passiv in dem Sinne möglich, dass im Krankenhaus Patienten behandelt werden, die sich in einem Notfall dorthin begeben. Die Abrechnung erfolgt – da es sich um eine vertragsärztliche Leistung handelt – in der GKV auf Grundlage des EBM-Ä.[13] Stationäre Fälle werden nach DRG-Fallpauschalen abgerechnet. Eine Abgrenzung erfolgt somit danach, ob eine Aufnahme zur stationären Behandlung vorliegt (dazu unter E. I.)

II. Einzelne Pauschalen

Der EBM-Ä sieht eine Abrechnung über Pauschalen vor. Es gibt zunächst eine Pauschale für „echte Notfälle“ mit einem Arzt-Patienten-Kontakt vor (Ziffern 01210 und 01212).[14] Dabei handelt es sich um zwei Nummern, da ein höherer Betrag anfällt, wenn die Behandlung nach 19 Uhr oder vor 7 Uhr anfällt. Ein „echter Notfall“ liegt nach Rechtsprechung des BSG nur vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig ist und ein Kassenarzt/Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann.[15]

Zudem sieht der EBM-Ä eine Pauschale für die Abklärung, ob ein solcher Fall vorliegt, vor (Ziffern 02105 und 02107, erneut nach der Tageszeit differenziert). Das BSG hat anerkannt, dass zur Klärung, ob eine sofortige Untersuchung und Behandlung notwendig ist, ein Arzt hinzugezogen werden muss. [16]

Bei Leistungen, die auf der Grundlage des § 76 Abs 1 S. 2 SGB V als Notfallleistungen erbracht und abgerechnet werden, kann es sich nur um solche handeln, die auf die Erstversorgung ausgerichtet sind.

D. Die Haftung im Einzelnen

I. Betrachtete Fallkonstellationen

Im Rahmen der Haftung sollen zwei Konstellationen näher beleuchtet werden:

1. Behandlungsfehler in der abgemeldeten Notaufnahme

Einerseits ist denkbar, dass ein Patient trotz Abmeldung in diese Notaufnahme verbracht wird, da kein anderes geeignetes Krankenhaus rechtzeitig erreichbar ist. Durch die dortige Überlastungssituation kann es zu langen Wartezeiten und Behandlungsfehlern kommen, weil die erforderliche Sorgfalt stressbedingt nicht vollumfänglich eingehalten werden kann.

2. Schaden durch Zeitverzögerung infolge des Anfahrens einer anderen Notaufnahme

Daneben ist die Konstellation denkbar, dass die Notaufnahme abgemeldet wird, woraufhin der Rettungsdienst den Patienten in ein entfernteres Krankenhaus verbringt. Durch die Zeitverzögerung kann es zu einer erheblichen Verschlimmerung der Symptomatik kommen, woraus sich eine Haftung des Arztes und der Klinik ergeben kann.

II. Haftungsgrundlagen

Grundlagen der Haftung können Vertrag, GoA und Delikt sein. Dabei ist zwischen den zwei Konstellationen einerseits und der Haftung des Arztes sowie der Klinik andererseits zu unterscheiden.

1. Haftung aus Vertrag

Eine vertragliche Haftung ist in der ersten Konstellation, Behandlung in der abgemeldeten Notaufnahme, hinsichtlich der Haftung der Klinik relevant. Dies gilt nach ausdrücklichem Willen des Gesetzgebers auch für gesetzlich Versicherte.^[17] In der Praxis erfolgt ein schriftlicher Vertragsabschluss mit dem Patienten in der Regel in der Notaufnahme. Voraussetzung ist, dass der Patient geschäftsfähig oder ein Betreuer bzw. Bevollmächtigter anwesend ist. Alternativ wird der Behandlungsvertrag auf der weiterversorgenden Station abgeschlossen.

2. Haftung aus GoA

Wurde kein Vertrag mit dem konkreten Arzt geschlossen, kann sich seine Haftung aus Geschäftsführung ohne Auftrag ergeben. Liegt eine echte berechtigte Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 677 ff. BGB) des Arztes für den Patienten vor, stellt dies das für den Schadensersatzanspruch erforderliche Schuldverhältnis dar.^[18]

Dafür müsste der Arzt ein fremdes, also ein Geschäft des Patienten, geführt haben. Für die Fremdheit des Geschäfts reicht es nach Rechtsprechung des BGH grundsätzlich aus, dass das Geschäft zumindest auch den Interessenkreis eines anderen betrifft.^[19] Der Arzt ist kraft seines Arbeitsvertrags und in Notfällen auch aus dem Berufsrecht zu einer Behandlung verpflichtet, sodass sein eigener Rechtskreis betroffen ist. Daneben betrifft das Geschäft – die Behandlung – aber den Patienten, um dessen Gesundheit und Leben es geht. Nach neuerer Rechtsprechung verneint der BGH ein solches auch-fremdes-Geschäft allerdings, wenn der Geschäftsführer Erfüllungsgehilfe eines Dritten (hier des Krankenhauses) ist, was bei einem wirksamen Behandlungsvertrag mit der Klinik der Fall wäre.^[20] Es verbleiben Fälle, in denen (noch) kein Vertrag mit der Klinik besteht, etwa, weil der Patient bewusstlos eingeliefert wird.

Ebenso wie der einzelne Arzt, kann auch die Klinik aus einer echten berechtigten GoA haften. Auch sie führt ein zumindest auch-fremdes Geschäft, nämlich das des Patienten. Die übrigen Voraussetzungen liegen ebenfalls vor.

3. Haftung aus Delikt

Daneben kann ein Patient einen Schadensersatzanspruch aus § 823 Abs. 1 und § 831 BGB haben.

Wenn es in Konstellation 1 zu Behandlungsfehlern seitens des Arztes kommt und infolgedessen körperliche Beschwerden des Patienten entstehen oder verschlimmert werden, liegt eine Verletzung des Körpers und / oder der Gesundheit durch den Arzt vor. Da dies auch durch Unterlassen möglich ist, da der Arzt eine Garantenpflicht aus tatsächlicher Übernahme und wohl auch aus vertraglicher Verpflichtung innehat,^[21] ist auch der Fall umfasst, in dem ein Arzt zu lange mit einer Behandlung wartet.

Hinsichtlich der Klinik kommt eine Haftung aus § 831 BGB in Betracht, da der Arzt zumeist als Verrichtungsgehilfe der Klinik tätig wird (siehe unten, D. III. 2. b.). Außerdem haftet die Klinik auch für ihr eigenes Organisationsverschulden (siehe D. III. 2. a.).

Das gleiche gilt für die zweite Konstellation (andere Notaufnahme wird angefahren). Ob dieser ein aktives Tun (Abmelden durch den Arzt) oder ein Unterlassen (Nichtaufnahme, Nichtbehandlung) vorzuwerfen ist, kann dahinstehen, da § 823 Abs. 1 BGB beide Fälle umfasst. Hier kann sich die Garantenstellung im Falle einer pflichtwidrigen Schließung aus Ingerenz ergeben.

Der Aufsatz wird in einem Teil 2 am 18.12.2024 fortgesetzt.

DOI: 10.13154/294-12768

ISSN: 2940-3170

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[1] DGINA, Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus, 2015, S. 5.

[2] Warnholz/Hoffmann, Eine innerbetriebliche Leistungsverrechnung in der Notaufnahme als wirtschaftlicher Erfolgsfaktor? Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement, 2021.

[3] Siehe dazu etwa: Felix, GuP 2024, 45; Pitz, Gesundheitsrecht.blog Nr. 43, 2024.

[4] Porten/Witt, in: Porten/Schmid/Dubb, Rechtsfragen der Notaufnahme, 2020, S. 21.

[5] Walter/Heppekausen, PKR 2019, 149; Wahl, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 108, Rn. 17; Bockholdt, in: Hauck/​Noftz, SGB V, Stand: 10/2023, § 109, Rn. 136.

[6] Siehe dazu: BSG, Urteil vom 24. Juli 2003, Az. B 3 KR 28/02 R, Rn. 21; Walter/Heppekausen, PKR 2019, 149; Bockholdt, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 10/2023, § 109, Rn. 136.

[7] Porten/Witt, in: Porten/Schmid/Dubb, Rechtsfragen in der Notaufnahme, 2020, S. 16.

[8] Walter/Heppekausen, PKR 2019, 149 unter Bezugnahme auf landesrechtliche Regelungen. Siehe auch: OLG Hamm, Beschluss vom 23. Oktober 2006, Az. 3 U 141/06, Rn. 7.

[9] Walter/Heppekausen, PKR 2019, 149.

[10] BSG, Urteil vom 19. November 1997, Az. 3 RK 6/96, Rn. 18; Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 8. Aufl. 2021, Kap. X, Rn. 7.

[11] Katzenmeier in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 8. Aufl. 2021, Kap. X, Rn. 7.

[12] Katzenmeier in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 8. Aufl. 2021, Kap. X, Rn. 7.

[13] Siehe dazu: Rademacher, in: Rolfs/Körner/Krasney/Mutschler, BeckOGK-SGB V, Stand: 3/2017, § 75, Rn. 53.

[14] Siehe dazu auch: Porten, in: Porten/Schmid/Schubert, Abrechnungsfragen in der Notaufnahme, 2021, S. 27.

[15] Siehe dazu bereits: BSG, Urteil vom 31.Juli 1963, Az. 3 RK 92/59, Rn. 22; aus neuerer Zeit: BSG, Urteil vom 1. Februar 1995, Az. 6 RKa 9/94, Rn. 17.

[16] BSG, Urteil vom 1. Juli 1995, Az. 6 RKa 9/94, Rn. 18.

^[17] BR-Drs. 312/12, 25; zustimmend etwa: Katzenmeier, in: Hau/Poseck, BeckOK-BGB, § 630a, Rn. 17; Rehborn/​Gescher, in: Erman, BGB, 17. Auflage 2023, § 630a, Rn. 5.

^[18] Gaidzik/Weimer, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Aufl. 2017, § 15, Rn. 7; bei zufällig am Unfallort anwesenden Arzt: OLG München, Urteil vom 6. April 2006, Az. 1 U 4142/05, Rn. 46.

^[19] BGH, Urteil vom 5. Juli 2018, Az. III ZR 273/16, Rn. 20; offen gelassen bei öffentlich-rechtlicher Pflicht: BGH, Urteil vom 13. November 2003, Az. III ZR 70/03, Rn. 9 mit Nachweisen zur Gegenansicht in diesem Fall.

^[20] BGH, Urteil vom 19. Januar 2021, Az. VI ZR 188/17, Rn. 39 allerdings nicht zum Verhältnis Arzt – Patient.

^[21] Allgemein: Gaidzik/Weimer, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Aufl. 2017, § 15, Rn. 18; zur Übernahme: LG Bielefeld, Urteil vom 20. August 2019, Az. 4 O 228/18, Rn. 42; zur Garantenstellung bei Vertrag zwischen Krankenhaus und Patient und vertraglicher Verpflichtung des Arztes: BGH, Urteil vom 8. Februar 2000, Az. VI ZR 325/98.