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D.         Abgrenzung zu anderen Formen der Krankenhausbehandlung

Schließlich stellt sich die Frage, wie die tagesstationäre Behandlung von den anderen Formen der Krankenhausbehandlung abgegrenzt werden kann. Zur Erinnerung: Diese Abgrenzung ist keine Arbeitsbeschaffungsmaßnahme für Jurist:innen, sondern notwendig, da einerseits ein Vorrang-Nachrang-Verhältnis besteht und andererseits die Zuordnung zu einem Vergütungssystem erfolgen muss. Die Bestimmung, was eine bestimmte Form der Krankenhausbehandlung kennzeichnet, ist systematisch von der daran anknüpfenden Prüfung zu trennen, ob die durchgeführte Form der Behandlung auch im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V als solche erforderlich war.[48] Die dabei verwendeten Kriterien, die letztlich den Kern von Krankenhausbehandlung beschreiben, können aber identisch sein.[49]

I.           Relevante Abgrenzungskriterien

Krankenhausbehandlung wird durch den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses bei der medizinischen Versorgung charakterisiert.[50] Was diese besonderen Mittel ausmacht, lässt sich aus § 107 Abs. 1 Nr. 2 und 3 SGB V herleiten[51]: Eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und jederzeit präsente bzw. rufbereite Ärzte.[52] Bei der Abgrenzung der verschiedenen Formen von Krankenhausbehandlung untereinander wird regelmäßig auf die Intensität der Betreuung und Behandlung abgestellt.[53] Diese hat einerseits eine zeitliche Komponente – die Dauer der Unterbringung – aber auch eine sachliche, die sich in der Intensität des Rückgriffs auf die dargestellten Mittel des Krankenhauses, beispielsweise bei Behandlung auf einer Intensivstation – dem „Prototyp der stationären Behandlung“[54] – ausdrückt.[55]

Bei all dem ist wiederum zu berücksichtigen, dass es sich um eine prognostische Entscheidung handelt. Maßgeblich für die Abgrenzung ist nach der Rechtsprechung des BSG der ärztliche Behandlungsplan im Zeitpunkt der Aufnahme.[56]

II.        Voll- und teilstationäre Behandlung

Die hier besonders interessierenden Formen der voll- und teilstationären Krankenhausbehandlung werden im Gesetz nicht näher bestimmt. Die Bundesregierung ist in § 16 Nr. 2 KHG zwar ermächtigt worden, die verschiedenen Formen der Krankenhausbehandlung voneinander und von der ambulanten Behandlung abzugrenzen, hat von dieser Ermächtigung aber bislang keinen Gebrauch gemacht.

Die vollstationäre Behandlung ist die klassische Form der Krankenhausbehandlung. Ob sie vorliegt wird vom BSG primär nach der zeitlichen Behandlungsdauer[57] bestimmt: „Von einer vollstationären Krankenhausbehandlung ist jedenfalls dann auszugehen, wenn der Patient nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll.“[58] Eine ambulante Operation liegt nach diesem Verständnis im Gegensatz dazu nur dann vor, wenn der Patient weder die Nacht vor noch nach dem Eingriff in einem Krankenhaus verbringt.[59] Bei einer kürzeren Behandlung kann aber durch den besonders intensiven Rückgriff auf die besonderen Mittel des Krankenhauses ebenfalls eine vollstationäre Behandlung gegeben sein, insbesondere wird die bereits genannte Behandlung auf einer Intensivstation, unabhängig von ihrer Dauer, stets als vollstationär eingestuft.[60] Im Wesentlichen verbleibt es aber bei der Abgrenzung nach der ununterbrochenen Aufenthaltsdauer von einem Tag und einer Nacht.

Die teilstationäre Krankenhausbehandlung wird durch das BSG ebenfalls anhand ihres zeitlichen Umfangs von der vollstationären abgegrenzt: „Teilstationäre Behandlung unterscheidet sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils einen Teil eines Tages umfasst.“[61] Sie existiert typischerweise als tagsüber erfolgende Behandlung in einer Tagesklinik oder als Behandlung in einer Nachtklinik, die abends bzw. nachts erfolgt. Nach dieser Konzeption ist teilstationäre Behandlung eine „wesensgleiche Teilleistung“ der vollstationären Behandlung.[62] Praktisch erfolgt teilstationäre Behandlung insbesondere im Bereich der Psychiatrie, aber auch in der Geriatrie sowie in der Onkologie, z.B. bei Chemotherapien.[63] Sie kann nach der neueren Rechtsprechung des BSG auch in Form von mehrstündigen „Intervallbehandlungen“ an einzelnen getrennten Tagen erfolgen und muss sich auch nicht zwingend über einen mehrtägigen Zeitraum erstrecken.[64]  Von der ambulanten Behandlung unterscheidet sich die teilstationäre daher nicht durch ihre Dauer[65] – beide können bei einer mehrstündigen Behandlung im Krankenhaus gegeben sein – sondern durch den notwendigen Rückgriff auf die Krankenhausinfrastruktur, mithin die sachliche Intensität der Behandlung.

III.      Einordnung der tagesstationären Behandlung

Wie lässt sich nun die tagesstationäre Behandlung einordnen? Wie die teilstationäre unterscheidet sie sich von der vollstationären Behandlung dadurch, dass keine ununterbrochene Anwesenheit für mindestens einen Tag und eine Nacht im Krankenhaus vorgesehen ist. Vielmehr ist eine mindestens sechs Stunden umfassende Anwesenheit ohne Übernachtung vorgesehen. Der Unterschied zur ambulanten Behandlung besteht im Rückgriff auf die besondere Infrastruktur des Krankenhauses.

Bereits anhand dieser Abgrenzung wird die Ähnlichkeit zur teilstationären Behandlung deutlich. Das SGB V benennt explizit lediglich zwei konkrete Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsformen: Die tagesstationäre Behandlung muss erstens mindestens sechs Stunden täglich und zweitens ohne Übernachtung erfolgen. Die teilstationäre Behandlung kennt hingegen keine Mindestdauer und ist auch als Behandlung in einer Nachtklinik möglich. Danach bestünde aber ein ganz erheblicher Überschneidungsbereich von teilstationärer Behandlung und tagesstationärer Behandlung. Jede Tagesbehandlung mit über sechsstündiger Dauer ließe sich dann sowohl als tagesstationäre wie auch als teilstationäre Behandlung einordnen. Da das Gesetz den Vorrang der teilstationären vor der tagesstationären Behandlung explizit anordnet, wäre die tagesstationäre Behandlung dann überhaupt nicht erbringbar.

Möglicherweise geht der Gesetzgeber davon aus, die Abgrenzungsfrage erübrige sich in der Praxis, da teilstationäre Behandlung primär im psychiatrischen Bereich erfolge und die tagesstationäre Behandlung in § 115e Abs. 1 S. 1 SGB V auf den somatischen Bereich beschränkt ist. Diese Annahme würde aber den Regelungsgehalt von § 39 SGB V verkennen. Einerseits gibt es sehr wohl auch außerhalb der Psychiatrie, beispielsweise in der Onkologie, teilstationäre Behandlungen. Andererseits – und das ist entscheidend – besteht der vorrangige gesetzliche Anspruch auf teilstationäre Behandlung unabhängig davon, in welchen Bereichen diese Behandlung aktuell praktisch bereits etabliert ist. Richtig ist, dass der Anspruch auf Krankenhausbehandlung eine Zulassung des behandelnden Krankenhauses voraussetzt. Dies wird so verstanden, dass auch die konkret erbrachte Leistung vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses erfasst sein muss,[66] der wiederum nach dem Krankenhausplan und den zugehörigen Bescheiden zu bestimmen ist.[67] Dann erfordert eine teilstationäre Behandlung auch die Zuweisung von teilstationären Behandlungsplätzen.[68] Ist diese nicht erfolgt, verbliebe dem Krankenhaus jeweils nur die Möglichkeit, tagesstationär und nicht teilstationär zu behandeln. Mit anderen Worten: Krankenhäuser, die bislang keine Tages- oder Nachtkliniken betreiben, könnten jetzt tagesstationär behandeln. Dies entspricht aber nicht dem Inhalt des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V. Wenn die vorrangige teilstationäre Behandlung grundsätzlich medizinisch möglich ist, das behandelnde Krankenhaus diese aber mangels Versorgungsauftrag nicht erbringen darf, müsste die Behandlung schlicht in einem anderen Krankenhaus erfolgen, das über einen entsprechenden Versorgungsauftrag verfügt.

Ein Rettungsanker für die Abgrenzung könnte aus der Hansestadt Hamburg kommen. Das dortige LSG vertritt die Auffassung, teilstationäre Behandlung sei kein bloßes „Minus“ gegenüber der vollstationären, sondern ein aluid im Sinne einer auch inhaltlich anderen Behandlungsform.[69] Die teilstationäre Behandlung „folgt […] einem grundsätzlich anderen Behandlungskonzept und findet in der Regel in gesonderten, räumlich getrennten Abteilungen des Krankenhauses statt.“[70] Grenzt man die teilstationäre Behandlung in diesem Sinne nicht lediglich zeitlich, sondern auch qualitativ-sachlich von der vollstationären Behandlung ab, verbliebe Raum für einen eigenen Anwendungsbereich auch der tagesstationären Behandlung. Folgt man dem Hamburger Modell, könnte wie folgt differenziert werden:

• Vollstationäre Behandlung liegt vor, wenn mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll.
• Tagesstationäre Behandlung liegt als „wesensgleiche Teilleistung“ der vollstationären Behandlung vor, wenn mindestens sechs Stunden täglich ohne Übernachtung im Krankenhaus versorgt werden soll.
• Teilstationäre Tagesbehandlung liegt als „aluid“ zur vollstationären Versorgung vor, wenn aufgrund eines besonderen Versorgungskonzepts in auf dieses Konzept spezifisch ausgerichteten und dafür zugelassenen Tageskliniken tagsüber versorgt werden soll.

Die Begründung des LSG Hamburg ist plausibel, aber stark auf die psychiatrische Versorgung bezogen. Abgestellt wird insbesondere auf die bewusste Konfrontation der Tagespatient:innen mit den Konfliktsituationen des Alltags als Teil des therapeutischen Konzepts.[71] Ob die teilstationäre Behandlung auch im somatischen Bereich wirklich einem grundlegend anderen Behandlungskonzept folgt als die vollstationäre, müsste bereichsspezifisch untersucht werden.[72] Das BSG hat die Hamburger Entscheidung aus anderen Gründen aufgehoben, dabei aber offengelassen, ob die dortige Einordnung der teilstationären Behandlung tragfähig ist.[73]

Die Abgrenzung von teil- und tagesstationärer Behandlung bleibt damit nach den gegenwärtigen gesetzlichen Regelungen unklar, die potentielle Schnittmenge ist sehr groß. Die Praxis mag sich damit behelfen, schlicht diejenigen Leistungen, die bislang in entsprechenden Tageskliniken als teilstationär erbracht worden sind, vom Anwendungsbereich der tagesstationären Versorgung auszunehmen. Eine gesetzgeberische Klarstellung, ob dies der gewünschte Umgang ist, wäre nicht zuletzt aus Gründen der Rechtssicherheit geboten.

E.         Fazit und rechtspolitische Einordnung

Die neue tagesstationäre Behandlung erweis sich als Herausforderung für das etablierte System der Krankenhausbehandlung. Das muss nicht schlecht sein, denn dieses System hat zuletzt nicht besonders gut funktioniert. Durch den Einbezug von Einwilligung und häuslicher Umgebung erhalten Kriterien, die nicht „medizinisch-objektiv“ sind, eine größere Bedeutung. Ein wesentliches rechtliches Problem ist die Abgrenzung zur gesetzlich vorrangigen teilstationären Behandlung. Hier sollte der Gesetzgeber im Sinne der Rechtssicherheit nachbessern und klarstellen, was eigentlich unter teilstationärer Behandlung zu verstehen ist. Die Abgrenzung zur ambulanten Behandlung ist hingegen klarer gelungen. Ob sich viele medizinisch geeignete Fälle finden lassen und ob rechtswidrige Verlagerungen von der ambulanten in die stationäre Behandlung stattfinden werden, wird die Praxis zeigen. Zeitnahe Evaluationen sind vorgesehen.

Wenn mit Hilfe der neuen Regelung unnötige Krankenhausübernachtungen entfallen, die von den Patient:innen nicht gewollt sind, ist dies zu begrüßen. Insgesamt führt die neue Behandlungsform zu einer partiellen Privatisierung der Behandlungsleistung durch Verlagerung der Betreuung in den häuslichen Bereich. Die fehlende Übernahme von Fahrtkosten wirkt sozial selektiv. Krankenhäuser außerhalb von Ballungsgebieten sind tendenziell weniger gut für eine tagesstationäre Behandlung geeignet. Ob auf diesem Weg eine merkliche Entlastung des Personals erreicht werden wird, bleibt abzuwarten. Im Krankenhaus, wie auch in allen anderen Bereichen der Arbeitswelt, sind jedenfalls arbeitsrechtlich verbindliche und einklagbare Ansprüche der Beschäftigten notwendig, wenn annehmbare Arbeitsbedingungen tatsächlich erreicht werden sollen.  In diese Richtung weisen die jüngst in NRW und an der Charité verhandelten Entlastungstarifverträge. Wer gute Arbeitsbedingungen will, braucht verbindliche arbeitsrechtliche Vorgaben. Die auch in diesem Beitrag deutlich werdende Komplexität der Verschränkung ambulanter, stationärer und sektorengleicher Behandlung verlangt hingegen auf lange Sicht nach einer deutlichen Vereinfachung und Neugestaltung.

DOI: 10.13154/294-9596

ISSN: 2940-3170

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[1] Krankenhauspflegentlastungsgesetz vom 20.12.22, BGBl I., 2793.

[2]Zweite Stellungnahme der Regierungskommission vom 22.9.2022, abrufbar unter https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/krankenhausreform.html, alle Links dieses Beitrags zuletzt aufgerufen am 10.1.22.

[3] https://www.tagesschau.de/inland/krankenhaus-reform-101.html.

[4] https://twitter.com/ecmokaragianni1/status/1574757118716121096.

[5] Beispielhaft sei auf die unter https://schwarzbuch-krankenhaus.net/ zusammengetragenen Berichte aus dem Krankenhausalltag verwiesen.

[6] Vgl. BT-Drs. 20/4708, 97.

[7] BT-Drs. 20/4708, 97.

[8] Vgl. BSG, Urt. v. 4.3.2004 – B 3 KR 4/03 R, Rn. 20 – alle Gerichtsentscheidungen zitiert nach juris.

[9] Die zählweise hängt davon ab, ob man vor- und nachstationäre Behandlung als eine oder zwei Formen werten möchte, wie hier Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, EL 11/22, § 39 Rn. 43.

[10] Dazu Wahl in JurisPK-SGB V, Stand 3/21, § 39 Rn. 34.

[11] Dazu Felix, MedR 2017, 517.

[12] Die stationsäquivalente Versorgung nach § 115d SGB V ist eine spezifisch psychiatrische Versorgungsform die im häuslichen Umfeld erfolgt, mithin „Krankenhausbehandlung ohne Bett“ (BT-Drs. 18/9528, 24).

[13] § 115a SGB V.

[14] Wahl zählt auch die besondere Versorgung nach § 140a SGB V dazu, JurisPK-SGB V, Stand 3/21, § 39 Rn. 46.

[15] Vgl. Felix, MedR 2017, 525 f.

[16] BSG, Urt. v. 19.6.2018 – B 1 KR 26/17 R, Rn. 16.

[17] Wahl in JurisPK-SGB V, Stand 3/21, § 39 Rn. 59 mwN.

[18] Einordnung hier nach Felix, MedR 2017, 522, 524.

[19] § 115e Abs. 1 S. 1 SGB V.

[20] Vgl. Wahl in JurisPK-SGB V, Stand 3/21, § 39 Rn. 52.

[21] BSG, Urt. v. 9.4.2019 – B 1 KR 2/18 R, Rn. 12.

[22] BSG, Urt. v. 26.4.2022 – B 1 KR 5/21 R, Rn. 29.

[23] Vgl. zur vollstationären Behandlung BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 KR 11/20 R, Rn. 10 ff.

[24] BSG, Urt. v. 19.6.2018 – B 1 KR 26/17 R, Rn. 18 ff., anders bei § 115a SGB V.  

[25] Dazu unter C. II. 6.

[26] Kritisch auch die Stellungnahme der hauptamtlichen unparteiischen Mitglieder des G-BA, S. 5, https://www.g-ba.de/downloads/17-98-5339/2022-08-18-PA-BMG_G-BA_SN_Referentenentwurf_KHPflEG.pdf.

[27] Ständige Rechtsprechung seit BSG, Beschl. v. 25.9.2007 – GS 1/06, Rn. 27 ff.

[28] Vgl. zur Erforderlichkeit Knispel in BeckOK, Stand 12/2022, § 39 SGB V Rn. 30.   

[29] Vgl. die Begründung: „Tage, an denen der Patient oder die Patientin nicht im Krankenhaus war, werden bei der Ermittlung der Verweildauer und der Vergütung nicht berücksichtigt“, BT-Drs. 20/4708, 99.

[30] Vgl. unter. C. III.

[31] Vgl. BT-Drs. 20/4708, 98. 

[32] BT-Drs. 20/4708, 98.

[33] BT-Drs. 20/4708, 98.

[34] Dazu unter C. III.

[35] BT-Drs. 20/4708, 98.

[36] BSG, Beschl. v. 25.9.2007 – GS 1/06, Rn. 15 ff.

[37] BT-Drs. 20/4708, 98.

[38] Vgl. BT-Drs. 20/4708, 98.

[39] Vgl. die Stellungnahme der Regierungskommission (Fn 2), S. 6.

[40] Vgl. BT-Drs. 20/4708, 99.

[41] Vgl. BT-Drs. 20/4708, 99.

[42] Zweite Stellungnahme, S. 7 (Fn 2).

[43] BT-Drs. 20/4708, 99.

[44] BT-Drs. 20/4708, 99.

[45] Nach § 17b Abs. 2 KHG: Der GKV-Spitzenverband, der Verband der PKV und die DKG.

[46] Nach § 18a Abs. 6 KHG.

[47] § 115e Abs. 3 S. 4, 5 SGB V.

[48] Vgl. Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, EL 11/22, § 39 Rn. 45.

[49] Vgl. Noftz (Fn 48).  

[50] BSG, Urt. v. 26.4.2022 – B 1 KR 5/21 R, Rn. 13 mwN.  

[51] BSG, Urt. v. 19.9.2013 – B 3 KR 34/12 R, Rn. 13.

[52] Vgl. BSG, Urt. v. 13.12.2016 – B 1 KR 1/16 R, Rn. 28.

[53] Wahl in JurisPK-SGB V, Stand 3/21, § 39 Rn. 37

[54] BSG, Urt. v. 19.9.2013 – B 3 KR 34/12 R, Rn. 14

[55] Wahl in JurisPK-SGB V, Stand 3/21, § 39 Rn. 37, 39;

[56] BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 KR 11/20 R, Rn. 11.

[57] Grundlegend BSG, Urt. v. 4.3.2004 – B 3 KR 4/03 R.

[58] BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 KR 11/20 R, Rn. 11.

[59] BSG, Urt. v. 8.9.2004 – B 6 KA 14/03 R, Rn. 19.

[60] BSG, Urt. v. 28.7.2007 – B 3 KR 17/06 R.

[61] BSG, Urt. v. 19.4.2016 – B 1 KR 21/15 R, Rn. 12

[62] BSG, Urt. v. 19.4.2016 – B 1 KR 21/15 R, Rn. 14.

[63] Vgl. Quaas in: Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 3. Auflage 2018, § 27 Rn. 33.

[64] BSG, Urt. v. 19.4.2016 – B 1 KR 21/15 R, Rn. 12 ff.

[65] Vgl. Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 8. Aufl. 2022, § 39 Rn. 17.

[66] Wahl in JurisPK-SGB V, Stand 3/21, Rn. 52.

[67] Vgl. BSG, Urt. v. 9.4.2019 – B 1 KR 2/18 R, Rn. 12.

[68] Vgl. BSG, Urt. v. 26.4.2022 – B 1 KR 5/21 R, Rn. 27.

[69] LSG HH, Urt. v. 21.1.2021 – L 1 KR 106/19, Rn. 42.

[70] LSG HH (Fn 69).

[71] LSG HH (Fn 69).

[72] So Starzer in: Spickhoff, Medizinrecht, 4. Auflage 2022, § 1 KHEntgG Rn. 5.

[73] BSG, Urt. v. 26.4.22 – B 1 KR 5/21, Rn. 23.

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